Эндартерэктомия нижних конечностей в Екатеринбурге в клинической больнице “РЖД-Медицина”

Противопоказания

В остром периоде ишемического инсульта реконструктивные операции, как правило, не про водят. Решение вопроса о хирургическом лечении возможно не ранее чем через месяц после ишемического нарушения мозгового кровообращения.

Более ранние вмешательства возможны при следующих условиях.

  • В течение 24 ч после нарушения мозгового кровообращения при минимальном неврологическом дефиците (транзиторная ишемическая атака, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии может быть оправдана попытка удаления тромба и эндартерэктомии.
  • Через 2 нед после нарушения мозгового кровообращения при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу и при наличии критического стеноза артерии (субокклюзия) возможна каротидная эндартерэктомия.

Решение о проведении хирургического вмешательства в остром (подостром) периоде нужно принимать индивидуально в каждом случае в ходе обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов.

В холодном периоде ({amp}gt; 1 мес после острого нарушения мозгового кровообращения) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к про ведению хирургических вмешательств считают следующие.

  • Стеноз сонных артерий более 70% независимо от наличия очаговой неврологической симптоматики.
  • Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
  • Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
  • Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.

При выявлении критического стеноза .сонных артерий хирургическое лечение следует про водить в ускоренном порядке.

При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактику этапного хирургического вмешательства определяют следующим образом.

• При двустороннем гемодинамически значимом поражении внутренних сон· ных артерий в холодном периоде нарушения мозгового кровообращения пер· вым этапом показано выполнение реконструкции внутренней сонной артерии на стороне очаговой полушарной неврологической симптоматики. При бессимптомном клиническом течении или дисциркуляторной энцефалопатии первичное реконструктивное вмешательство выполняют на стороне с преобладанием степени и гемодинамической значимости стеноза.

• При сочетании стеноза внутренней сонной артерии с окклюзией противоположной внутренней сонной артерии реконструкцию про водят первым этапом на стороне критического стеноза внутренней сонной артерии (данному выбору может способствовать хорошо функционирующие задние отделы виллизиева круга) . При наличии очаговой симптоматики на стороне тромбированной внутренней сонной артерии и субкритическом стенозе противоположной внутренней сонной артерии в качестве первого этапа целесообразно создание экстра-интракраниального микроанастомоза (см. раздел “Реваскуляризация церебральных артерий” .

• При сочетанном поражении сонных и позвоночных артерий и функционирующих задних отделах виллизиева круга предпочтительно на первом этапе выполнять реконструкцию артерий каротидного бассейна как наиболее значимого звена суммарного мозгового кровотока. Показания и очерёдность выполнения реконструктивных вмешательств на позвоночных артериях зависят от гемодинамической значимости стенозирующего поражения, наличия клинической симптоматики, а также состояния задних отделов виллизиева круга.

Сроки выполнения этапов хирургического лечения больных со множественной стенозирующей патологией брахиоцефальных артерий зависят от гемодинамической значимости и эмбологенности стенозирующих артерию атеросклеротических бляшек, состояния системной церебральной гемодинамики, а также состояния больного после перенесённых этапов хирургического лечения.

Существуют консервативные методы лечения атеросклероза, направленные на снижение уровня холестерина в крови и ускорение его выведения из организма. Операция необходима, потому как отсутствуют результат от медикаментозных методов в ряде случаев. Показания к каротидной эндартерэктомии:

  • окклюзия сонных артерий более 70%;
  • инсульт в анамнезе;
  • частые ишемические атаки;
  • язвы на внутренней стенке сосуда вследствие холестериновых наслоений;
  • гипертоническая болезнь легкой степени;
  • образование бляшек на сонной артерии.
alt
Такой вид вмешательства не проводится людям, страдающим болезнью Альцгеймера.
  • возраст пациента более 70 лет;
  • инфаркт миокарда или инсульт менее, чем 6 мес. назад;
  • нестабильность гемодинамики;
  • сахарный диабет в стадии декомпенсации;
  • нейропатия нижних конечностей;
  • психические заболевания;
  • тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
  • злокачественные новообразования;
  • болезнь Альцгеймера.

ОБОСНОВАНИЕ

Две трети ишемических инсультов обусловлены стенозом, окклюзией или деформацией экстракраниальных отделов сонных артерий.

В подавляющем большинстве случаев эта патология бывает следствием атеросклероза и артериальной гипертензии. Среди больных, перенесших инсульт, повторное нарушение мозгового кровообращения развивается у 25% в течение последующих 5 лет, при этом наиболее часто (3-8%) – в течение первого месяца после первого эпизода заболевания.

Риск развития ишемического инсульта напрямую связан со степенью сужения просвета артерии. По обобщённым данным, при бессимптомном сужении внутренней сонной артерии на 75% риск инсульта составляет 5,5% в год, при бессимптомном сужении на 60% – 1 1 % в течение 5 лет. Эффективность хирургического лечения в профилактике ишемического инсульта была доказана серией крупных рандомизированных исследований в Европе (Еvrореаn Carotid Surgery Trial – ECST) и Северной Америке (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial – NASCET).

В настоящее время количество ежегодно выполняемыx каротидных реконструкций только в США составляет 80 000- 100 000 в год.

В нашей стране количество операций не превышае1′ 7000 в год, в то время как потребность в подобных вмешательствах достигает 40 000 в год.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Показания и противопоказания к операции при стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий основаны На тщательном клинико-инструментальном обследовании больного. Ведущую роль играют методы, позволяющие объективна оценить состояние артерий, кровоснабжающих головной мозг. Таких методов в настоящее время несколько.

Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий про водят на ультразвуковых сканерах с цветным картированием потоков и допплерографическим режимом 7 МГц линейным датчиком (рис. 19-1).

Рис. 19-1 . Цветное дуплексное сканирование. Критический стеноз внутренней сонной артерии (указан стрелкой). 

Состояние каротидного бассейна оценивают по стандартной методике: локации брахиоцефального ствола, общей сонной артерии на всём её протяжении, бифуркации общей сонной артерии, экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии вплоть до входа в полость черепа. позвоночные артерии исследуют в первом и втором сегментах.

Цели поиска – эхографические призаки стенозирующей, окклюзирующей или деформирующей патологии брахиоцефальных артерий, оценка их структуры, а также локальной гемодинамической значимости (локальное повышение линейной скорости кровотока в зоне максимального стеноза) . Для определения значимости артерии в суммарном мозговом кровотоке измеряют объёмную скорость кровотока в брахиоцефальных артериях.

При недостаточной информативности результатов дуплексного сканирования показано ангиографическое исследование (например, спиральная КТ -ангиография, магнитно-резонансная ангиография, цифровая субтракционная ангиография) .

• Спиральная КТ-ангиография – наиболее информативный неинвазивный метод ангиографии. Служит для выявления окклюзирующей, стенозирующей и деформирующей патологии магистральных артерий головного мозга (экстра- и интракраниально) и используется для верификации данных ультразвуковых методов (рис. 19-2).

Рис. 19-2 . Спиральная КТ -ангиография, Критический стеноз устья внутренней сонной артерии (указан стрелкой) 

Спиральная КТ-ангиография позволяет с высокой достоверностью определять локализацию, форму и степень стеноза, а также морфологические особенности строения атеросклеротической бляшки (наличие отложений солей кальция, изъязвление атеросклеротической бляшки) . Визуализация паравазальных структур позволяет выявить топографоанатомические особенности расположения брахиоцефальных артерий, что предоставляет дополнительную информацию при планировании хирургического вмешательства.

• Магнитно-резонансная ангиография – высокоинформативный неинвазивный метод диагностики окклюзии и патологических деформаций экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии и исследования интракраниальных сосудов (рис. 19-3).

 Рис. 19-3. Магнитно-резонансная ангиография: а – тромбоз внутренней сонной артерии; б – артерии виллизиева круга, аплазия правой задней соединительной артерии (указаны стрелками)

Эндартерэктомия нижних конечностей в Екатеринбурге в клинической больнице "РЖД-Медицина"

В то же время магнитно-резонансная ангиография не даёт достоверной информации о степени и характере стеноза артерии, чаще всего усугубляя выраженность сужения её просвета. Кроме того, методика чувствительна к возможным движениям больного, глотанию, а также к наличию в организме больного возможных металлических имплантатов: она реагирует на них появлением артефактов на изображении.

• Цифровая субтракционная церебральная ангиография остаётся “золотым стандартом” диагностики пораженцй брахиоцефальных и церебральных артерий (рис. 19-4).

 Рис. 1 9-4. Цифровая су6тракционная ангиография. а – критический стеноз внутренней сонной артерии; b – патологическая деформация (кинкинг) внутренней сонной артерии (указаны стрелками).

В настоящее время показанием к ангиографии считают множественные стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий, стенозы или окклюзии артерий вертебробазилярного бассейна, синдром подключичнопозвоночного обкрадывания, стенозы интракраниальных сосудов, а также случаи недостаточной информативности неинвазивных методов диагностики.

В ходе исследования про водят селективную катетеризацию и контрастирование брахиоцефальных артерий. Чтобы исключить неточность измерений, исследование нужно проводить в 2 проекциях. Кроме того, необходимо визуализировать интракраниальные артерии головного мозга и оценить состояние артериального круга большого мозга и имеющиеся экстра-интракраниальные анастомозы.

При исследовании состояния магистральных артерий головного мозга выявляют следующие варианты поражения сосудов.

• гемодинамически незначимый стеноз – сужение просвета артери и до 50%;

• выраженный стеноз – от 50 до 69%;

• субкритический стеноз – от 70 до 79%;

• критический стеноз – от 80 до 99%. При выявлении атеросклеротического стеноза магистральной артери и головного мозга, кроме степени сужения просвета артери и , необходимо оценить особенности морфологической структуры бляшки, наличие признаков изъязвления, кровоизлияния, а также отложения солей кальция.

Помимо стандартного перечня анализов обязательно проводится ультразвуковое исследование сосудов шеи. Такое диагностическое мероприятие совершенно безопасно, никакого дискомфорта пациент не ощущает. УЗИ позволяет увидеть, насколько сильно поражены артерии, где расположены бляшки, какого они размера и с какой скоростью перемещается по сосудам кровь. Иногда этого исследования недостаточно для принятия решения, тогда врач проводит дополнительные обследования.

Больше всего информации дает ангиография. По сути, это тот же рентген. Но чтобы четко установить состояние сосудов, предварительно вводится контрастное вещество. Не всем пациентам можно проводить такую процедуру, часто от нее приходится отказаться из-за высоких рисков побочных явлений.

А они могут спровоцировать внутренние кровотечения. Язва желудка – относительное противопоказание. После курса лечения каротидная эндартерэктомия может быть проведена.

Какие могут быть осложнения?

alt
Для некоторых больных операция может закончиться заражением крови.
  • коллапс;
  • приступ артериальной гипертензии;
  • подкожная гематома в участке операционного поля;
  • сепсис;
  • инсульт;
  • повреждение нервов.

Эти состояния развиваются остро и требуют немедленной помощи в отделении интенсивной терапии. Поэтому после каротидной эндартерэктомии пациент находится в стационаре минимум 3 дня. Появление таких признаков может быть связано с гемодинамическими особенностями организма больного, стрессовой реакцией на операцию или нарушениями во время вмешательства.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Операции осуществляют под локально-регионарной анестезией, эндотрахеальным или комбинированным наркозом с принудительной искусственной вентиляцией лёгких (ИБЛ) .

При локально-регионарной анестезии проводят блокаду глубоких и поверхностных нервных пучков шейного сплетения 0,75% раствором ропивакаина (15-25 мл) под контролем электромиостимулятора – прибора, позволяющего чрескожно визуализировать корешки шейного нервного сплетения. Б ходе операции анестезиолог поддерживает речевой контакт с больным, особенно на основном этапе хирургического вмешательства.

Показания к про ведению локально-регионарной анестезии при выполнении реконструктивных вмешательств на сонных артериях:

  • возраст больного старше 70 лет, сопутствующая соматическая патология (ишемическая болезнь сердца, бронхолёгочная патология);
  • не возможность проведения интраоперационного нейромониторинга.

Противопоказания к локально-регионарной анестезии:

  • операции на позвоночных артериях;
  • короткая толстая шея в сочетании с высокой бифуркацией общей сонной артерии;
  • неадекватность, эмоциональная лабильность больных;
  • затруднение речевого контакта с пациентом (афатические расстройства) ;
  • детский возраст (больные с патологическими деформациями внутренней сонной артерии).

Подготовка

Наркоз поддерживают смесью закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 и дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,2-8 мкг/кг в ч) и, если необходимо, дроперидола, мидазолама. Основной этап операции (реконструкция артерии) проводят в условиях управляемой артериальной гипертензии (АД на 10-30% выше исходного).

При противопоказаниях к локально-регионарной анестезии используют комбинацию общей и локально-регионарной анестезии, что позволяет значительно снизить дозы используемых наркотических анестетиков, добиться более быстрого пробуждения пациентов, что особенно целесообразно у соматически отягощённых больных_ Во всех случаях проводят мониторинг: ЭКГ в 3 отведениях, пульсоксиметрию, капнографию выдыхаемого воздуха, глоточную термометрию, прямое инвазивное определение АД.

Чтобы оценить толерантность к временному пережатию внутренней сонной артерии, важно про водить интраоперационный мультимодальный нейромониторинг, включающий следующие мероприятия.

  • ТКДГ с локацией кровотока в сегментах М1-М2 средней мозговой артерии (глубина локации – 46-52 мм) на стороне операции, ЭЭГ, церебральную оксиметрию.
  • Речевой контакт с больным (при локально-регионарной анестезии).
  • Оценку ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии.

Все реконструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях следует выполнять с использованием хирургической оптики (бинокулярная лупа, операционный микроскоп).

При всех реконструктивных вмешательствах на сонных артериях на первом этапе осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После выделения общей, внутренней и наружной сонных артерий и взятия их на держалки про водят пробное пережатие внутренней сонной артерии, чтобы определить необходимость использования временного внутрипросветного шунта. Показаниями к его установке считают следующие факторы.

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне пережатия общей и внутренней сонной артерии более чем на 60% исходного уровня (по данным ТКДГ).

• Снижение минимального значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии артерий до 30 см/с и менее (по данным ТКДГ).

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на 40-60% исходного значения в сочетании с появляющимися изменениями биоэлектрической активности мозга (по данным ЭЭГ) на стороне пережатия внутренней сонной артерии (дезорганизации и угнетения основного ритма, возникновения медленных форм биоэлектрической активности мозга на стороне пережатия артерий), со снижением парциального давления кислорода в мозговой ткани более чем на 10% по данным церебральной оксиметрии, а также с отсутствующим или слабым непульсирующим ретроградным кровотоком из внутренней сонной артерии при рассечении артерий после их пережатия.

• Отсутствующий или слабый ретроградный кровоток из внутренней сонной артерии.

• Появление очаговой неврологической симптоматики во время пережатия внутренней сонной артерии при локально-регионарной анестезии. Для снижения метаболической активности мозга на основном этапе реконструкции можно использовать фармакологическую защиту головного мозга. Для этого вводят внутривенно 0,05% раствор тиопентала натрия в дозе 5-10 мг/кг.

Каротидную эндартерэктомию выполняют по следующим методикам.

• Классический вариант прямой эндартерэктомни – продольная артериотомия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию (рис. 19-6).

Рис. 19-6. Открытая каротидная эндартерэктомия: а – удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии; б – пластика стенки артерии синтетической заплатой.

После удаления атеросклеротической бляшки артериотомическое отверстие ушивают непрерывным сосудистым швом проленом № 6,0 или 7,0. При небольшом диаметре внутренней сонной артерии {amp}lt;4 мм) для закрытия артериотомического отверстия можно использовать заплату из политетрафторэтилена (РТFЕ).

• Эверсионный метод – после поперечного отсечения устья внутренней сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии выполняют “выворачивание ” интимы вместе с атеросклеротической бляшкой из просвета внутренней сонной артерии. После удаления атеросклеротической бляшки накладывают анастомоз между внутренней и общей сонной артерией по типу “конец в бок” .

• Комбинированная эверсионная эндартерэктомия – сочетание эверсии из устья внутренней сонной артерии с прямой эндартерэктомией из общей сонной артерии и устья наружной сонной артерии после дополнительного продольного рассечения общей сонной артерии в проксимальном направлении (рис. 19-7).

Рис. 19-7. 3версионная каротидная эндартерэктомия: а – отсечение внутренней сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии; б – эверсия атеросклеротической бляшки из устья внутренней сонной артерии; в – вид бифуркации общей сонной артерии и устья внутренней сонной артерии после эндартерэктомии; г – общий вид сонных артерий после каротидной эндартерэктомии.

Вариант эндартерэктомии определяют интраоперационно в соответствии с топографоанатомическими особенностями, расположением и протяжённостью атеросклеротической бляшки, необходимостью использования временного внутрипросветного шунта.

Показания к открытой (классической) каротидной эндартерэктомии следующие.

• Протяжённая атеросклеротическая бляшка внутренней сонной артерии ({amp}gt; 2 см).

• Высокое расположение бифуркации общей сонной артерии (на уровне позвонков СII-СIII) .

• Протяжённое поражение общей сонной артерии ({amp}gt;2,5 см проксимальнее бифуркации) .

• Необходимость установки временного внутрипросветного шунта во время основного этапа операции.

Эверсионную каротидную эндартерэктомию выполняют при наличии локальной атеросклеротической бляшки в области устья внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии в сочетании с дополнительной избыточной длиной экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (C- и S-образная деформация, петлеобразование внутренней сонной артерии).

alt

Эндартерэктомию из первого сегмента подключичной артерии проводят под эндотрахеальным наркозом. Для подхода к первому сегменту подключичной артерии используют надключичный доступ.

Профилактика осложнений

Для предотвращения негативных последствий нужно придерживаться неких правил. Важно принимать все препараты, назначенные врачом, поскольку они необходимы для восстановления нормальной гемодинамики. Если каротидная эндартерэктомия сонных артерий проводилась справа, можно ложиться на левую сторону, когда слева — на правую, чтобы не осуществлять давления на пораженный участок. При появлении лихорадки, озноба, головокружения или других негативных ощущений, нужно сразу обращаться к врачу.

Восстановление

alt
Для предотвращения повторного усугубления болезни человеку нужно есть больше фруктов.

Профилактические меры нужно применять не только в послеоперационный период, но и на протяжении последующей жизни. Необходимо придерживаться диетических рекомендаций, чтобы держать уровень холестерина крови в пределах нормы. Нужно исключить из рациона жирную, жареную, копченую еду. Лучше употреблять свежие овощи и фрукты, кисломолочные продукты, злаковые компоненты, зелень, нежирные сорта мяса, морепродукты.

Важно заниматься умеренной физической активностью и держать в норме показатели веса соответственно возрасту, проводить время на свежем воздухе, избегать стрессовых ситуаций. Для предотвращения рецидива атеросклеротических наслоений важно полностью отказаться от курения и употребления алкоголя, потому что вредные привычки быстро повышают уровень холестерина. А также нужно принимать препараты, регулирующие липидный баланс и гемодинамические показатели.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
onivnas.ru