Клиновидная деформация позвоночника степени

Внутриутробное развитие и анатомия позвоночника

Особенности строения позвоночного столба играют одну из ключевых ролей в таком эволюционном процессе, как прямохождение человека. Этот скелетный каркас является естественной механической защитой спинного мозга. Позвоночник выступает в качестве опоры для туловища и черепа. Функциональной единицей позвоночника является позвоночный сегмент, который представлен межпозвоночным диском, ограниченными двумя соседними позвонками.

На 2,5 неделе у эмбриона человека появляется хорда. Вдоль этого осевого тяжа прилегают скопления мезодермы — сомиты. Впоследствии сомиты дифференцируются на склеротомы, дерматомы и миотомы. Склеротомы концентрируются вокруг нервной трубки и хорды. Интервалы между склеротомами дают начало телу позвонков.

Непосредственно склеротомы являются началом для межпозвоночных дисков. Дорсально (сзади) от хорды мезодерма образует дугу позвонков, а также остистые отростки. Латерально (снаружи) мезодерма образует реберные и поперечные отростки (в свою очередь, хорда остается в позвоночнике человека в качестве пульпозного ядра межпозвоночного диска).

На хрящевой стадии развития позвоночника хрящевая ткань сначала появляется в теле позвонка, а после и в дуге и реберных отростках (обособляются только реберные отростки грудных позвонков. Эти отростки дают начало хрящевой части ребер).

На втором месяце внутриутробного развития инициируется оссификация тел позвонков. Существуют несколько механизмов окостенения: эндохондральный (инициируется точками окостенения в хрящах, которые в свою очередь образованы из соединительной ткани), эндесмальный (окостенение напрямую из соединительных тканей), перихондральный (из хрящевой модели будущей кости с помощью остеобластов надхрящницы, хрящ не проходит стадию соединительной ткани), гетеротопический (внескелетная оссификация в нетипичных местах).

В постнатальном периоде (промежуток времени от рождения до конца жизни) в возрасте 3-4 месяцев сливаются половинки дуг грудных и поясничных позвонков, а в возрасте 2-3 лет всех остальных. В 3-6 лет срастаются тела позвонков с дугами. К 25 годам синостозируются крестцовые позвонки (до этого они обособлены). В постнатальном развитии огромную роль играют ростковые зоны позвонков — эпифизы.

Нормальный позвонок – сложная кость, состоящая из прямоугольного тела, дужки и отростков. Массивное тело позвонка несет основную нагрузку, задняя поверхность тела и дужка образуют вместилище для спинного мозга, отростки служат для соединения с другими позвонками. Между телами позвонков расположены межпозвонковые диски. Как и у других костей, рост позвонков осуществляется за счет краевой зоны – эпифизарной ростковой пластинки.

При неправильном врастании кровеносных сосудов во внутриутробном периоде половина закладки тела позвонка остается неразвитой, в результате кость приобретает не прямоугольную, а клиновидную форму. Клиновидные позвонки могут быть боковыми (недоразвита левая или правая половина), реже передними или задними (недоразвиты, соответственно, передняя или задняя части). Причиной формирования передних и задних клиновидных деформаций является недоразвитие переднего или заднего ядра окостенения.

Другие болезни — клиники в Москве

Клиновидная деформация позвонков – болезнь,характеризующаяся аномальным развитием переднего или бокового отдела позвонка. Патология грозит деформацией позвоночника, нарушением двигательной активности,различными заболеваниями костной системы.

Позвоночник обеспечивает надежную поддержку всего организма. Лишь здоровый скелет способен переносить ежедневные физические нагрузки без болей и дискомфорта. На прочтение статьи вы потратите не более десяти минут, но получите ценную информацию о том, как избежать развития серьезной патологии.

Выбирайте среди лучших клиник по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

источник

источник

источник

источник

Клиновидная деформация тел позвонков – достаточно серьезное заболевание, которое может существенно ухудшить качество жизни.

Оно неизбежно приводит к:

  • нарушению осанки, что становится причиной смещения внутренних органов;
  • нарушению работы сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем;
  • развитию иных хронических заболеваний;
  • постоянным болям.

Что такое болезнь Бехтерева? Каковы ее причины? Узнайте из нашей статьи о то, что такое анкилозирующий спондилоартрит.

Как избавиться от болей в спине? Читайте тут.

Строение позвонков

Позвонки классифицируются как губчатые кости. Они состоят из тела позвонка — передней массивного образования в виде цилиндра; дугу, которая сзади соединена с телом ножками. Телом обусловлена опорная функция позвоночника. Дугами образованы вертебральные отверстия, совокупность которых формируют канал.

Клиновидный позвонок

Позвонки разных отделов отличаются лишь немногими, но существенными анатомическими деталями. Например, поперечные отростки являются рудиментом реберных и находятся в шейном и поясничном отделах. На шестом позвонке находится сонный бугорок, где проходит сонная артерия, прижатие которого остановит кровотечение. А массивность тел позвоночника обусловлены степенью нагрузки на отдел. Например, тела поясничных позвонков самые массивные.

Позвоночник, как единое целое, имеет изгибы. Они являются следствием неравномерной нагрузки на позвоночник. Они появляются постепенно. Кифоз — изгиб, который обращен дорсально (назад). Есть грудной и крестцовый кифозы. Лордоз — вентральный изгиб (вперед). Существуют шейный и поясничный лордозы. При начале держания головы ребенком образуется шейный лордоз.

Такой баланс необходим для поддержания равновесия при прямохождении. Боковое искривление — сколиоз связан с последующими нагрузками на позвоночник. Сторона данного искривления связана с доминантностью той или иной части (например, у правшей правая часть принимает больше нагрузки). Вопреки всеобщему мнению, эти искривления до определенной границы и на вышеперечисленных анатомических областях не являются патологическими.

Причины заболевания

Позвоночник – сложная по строению система, в основе которой лежит кубовидное основание, от которого отходят боковые дуги и остистые отростки.Межпозвоночные межхрящевые диски обеспечивают надежную защиту кости и предотвращают травмы при сильных физических нагрузках.

Позвонки приобретают аномальную форму по двум причинам – врожденным и приобретенным.

Врожденные

Изменение правильной формы позвонков в утробе матери происходит по следующим причинам:

  • Опасные условия труда или длительное пребывание на территории с неблагоприятной экологической обстановкой.
  • Инфекционные заболевания.
  • Неправильное питание – ребенок не получает необходимое для нормального развития количество полезных веществ, что в результате приводит к патологиям.
  • Эндокринные расстройства.
  • Стрессы и депрессивные состояния.
  • Неконтролируемый прием лекарственных средств.
  • Вредные привычки.
  • Наследственный фактор.

Имеет место быть в развитии клиновидной деформации позвонков и наследственный фактор, когда аномалии появляются у плода абсолютно здоровой женщины при нормальном течении беременности.

Приобретенные

На протяжении жизни клиновидная деформация позвонков развивается в результате следующих факторов:

  • Спондилиты –воспалительные поражения позвоночного столба.
  • Травмы и переломы.
  • Остеопороз –заболевание, характеризующееся снижением плотности костной ткани.
  • Онкология на поздних стадиях, когда уже появляются метастазы.

Приобретенные

Клиновидный позвонок — это аномалия развития скелета, проявляющаяся в недоразвитии тела и дуги позвонков. Обычно болезнь является врожденной, но иногда бывает следствием приобретенных патологий костной системы.

Нормальный позвонок состоит из тела, дуги, позвоночного канала. Тело расположено впереди, дуга — сзади. От дуги отходят остистые и суставные отростки. Отростки связывают между собой позвоночник и мышцы.

Формирование позвоночника начинается с самого зачатия. Сначала образуются перепончатые позвонки, затем они заменяются хрящевой тканью. Окостенение хрящей происходит на 8 неделе внутриутробного развития. Иногда происходит сбой и сосуды зародыша врастают неправильно. Таким образом дуга или тело позвонка развиваются только наполовину, сам он становится клиновидным.

С точки зрения развития клиновидные позвонки бывают неактивными и активными.

Неактивные остаются в неизменном виде всю жизнь, могут быть срощенными с соседними позвонками. Такое явление называют блокировкой. Активные продолжают расти и развиваться. Это неблагоприятный вариант течения болезни, так как приводит к сильной деформации позвоночника.

Очаг локализации может находиться в любом отделе, но чаще всего аномалия встречается в нижнегрудном или верхнепоясничном отделе. Позвонок может быть искривлен в передней, задней или боковой частях. Также деформация может быть одиночной, двойной или множественной.

Иногда два клиновидных позвонка располагаются между двумя нормальными в зеркальном положении. Таким образом, они нейтрализуют друг друга. Это называется «альтернирующие» позвонки. Такой вариант событий считается самым благоприятным, так как искривление локально.

Код по МКБ

По МКБ 10 имеет шифр Q76.4.

Распространённость

Наиболее тяжелая аномалия — это несколько деформированных с одной стороны позвонков, расположенных рядом друг с другом. К счастью, подобное явление встречается очень редко.

Основными причинами, приводящими пациентов с клиновидной деформацией позвонков в кабинет врача, являются:

  • боли в спине различного характера и интенсивности;
  • быстро возникающая усталость;
  • нарушение осанки — от незначительных до появления горба, затрудняющего движения.
  • головные боли (при клиновидной деформации позвонков шейного отдела).

Патогенез клиновидной аномалии

Клиновидная деформация подразумевает асимметричность позвонка в переднезадней или боковых плоскостях. Такая деформация обусловлена недоразвитием половины тела или дуги позвонка. Причинами недоразвития могут быть как генетические и внутриутробные, так и внешние факторы.

Чаще всего деформация отмечается в детском возрасте, поскольку генетические и внутриутробные факторы превалируют над внешними. Кроме того, даже у новорожденного далеко не до конца развит позвоночник. Чем нестабильнее и несформированнее структура, тем легче ее повредить.

Патогенез того или иного нарушения лучше всего разбирать на генетических факторах. Нет точной информации о характере наследования и патогенезе болезни Шейермана-Мау, которую относят к эпифизарным дисплазиям. Но данная болезнь определенно имеет генетическую составляющую. Ученые относят ее к мультифакторным заболеваниям.

Патогенез может быть обусловлен эндокринными, метаболическими и механическими факторами (существует положительная корреляция с весом, ростом и темпом развития предыдущих двух параметров). Механизмом является комплекс дистрофических нарушений в зонах окостенения тел позвонков. В результате высота одной половины тела позвонка меньше второй.

Клиновидная деформация позвоночника степени

Такая асимметрия становится причиной крайне опасных искривлений позвоночника (это чаще всего относится к патологическому кифозу). Данное заболевание диагностируется у юношей и девушек (половое соотношение практически одинаково) в 13-16 лет и локализуется преимущественно в нижних грудных позвонках.

Примечательно, что из-за недостатка информации болезнь Шейермана-Мау описывают как совокупность гетерогенных болезней. Однако диагностировать и отличить эту патологию от других причин клиновидной деформации достаточно легко. Помимо возрастных особенностей для патологии больше характерен кифоз в отличие от других причин.

Для диагностики больше применяется рентгенография, и картина достаточно типична: характерны изменения в замыкательных пластинках и переднее клиновидное сужение 2/3 позвонков. МРТ назначается при неврологических проявлениях. Хирургическое вмешательство показано при кифозе более 75 градусов. Для болезни характерно прогрессирование, поэтому в пожилом возрасте возможны миелопатии, радикулопатии, сосудистые и нейродистрофические процессы, синдром вертебральной артерии.

Другими причинами деформации позвонков в детском возрасте служат нарушения внутриутробного развития из-за неправильного питания и стресса во время беременности, а также по причине инфекций и эндокринных патологий, перенесенных беременной женщиной. Например, такие внутриутробные инфекции, как вирус краснухи, вызывают оститы (воспаления костной ткани) или вирус краснухи и бледная трепонема (возбудитель сифилиса) поражают костную ткань.

У детей, родившихся здоровыми, деформация может образоваться в процессе развития и будет связана с травмами, перенесенными гранулематозными и воспалительными заболеваниями. У взрослых причинами деформация могут быть травмы и онкологические поражения позвонков, а также воспалительные процессы. В большинстве случаев онкологические процессы позвоночника вторичные, то есть представляют собой метастазы других опухолей (лимфомы, рак молочной железы, рак простаты). Метастазы преимущественно поражают нижнегрудные и поясничные позвонки, как и другие патологии, приводящие к клиновидной деформации позвонков.

Клиновидный позвонок

Это зависит от степени функционирования ядра позвоночника. Активные деформации характеризуются более значительным прогрессированием и связаны с плохим прогнозом для пациентов. Параллельно развитию позвоночника усугубляется и деформация.

При боковой деформации процесс обычно односторонний. Плоскостью поражения обусловлены кифоз и сколиоз. При двухстороннем процессе, если патология находится на одном и том же позвонке и поражает обе стороны, клиническая картина благоприятна. Искривление не распространяется на другие отделы, поскольку деформации уравновешивают друг друга.

Патогенез клиновидной аномалии

Клиновидная деформация позвонков разделяется на боковую, переднюю, заднюю. Учитывая число пораженных позвонков, аномалию делят на единичную, двойную или множественную.

Клиновидные позвонки могут выявляться в любом отделе позвоночника, однако, чаще наблюдаются в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Деформированные позвонки могут быть одиночными, двойными или множественными. Два клиновидных позвонка, расположенные между 2-3 нормальными позвонками и представляющие собой зеркальные отражения друг друга (у одного недоразвита правая половина, у другого – левая) носят название альтернирующих. Это – благоприятный вариант патологии, поскольку деформации позвонков взаимно «нейтрализуются» и искривление носит локальный характер. Несколько клиновидных позвонков, недоразвитых с одной и той же стороны, встречаются достаточно редко и являются более тяжелой аномалией позвоночника.

В зависимости от способности к росту в травматологии и ортопедии выделяют активные и неактивные клиновидные позвонки. У активных позвонков ростковая зона сохранена. Это – неблагоприятный вариант, поскольку по мере взросления ребенка позвонок растет, и деформация позвоночника усугубляется. Неактивные позвонки неспособны к росту из-за недоразвития эпифизарной зоны и нередко сращены с вышележащим или нижележащим нормальным позвонком. При сращивании клиновидного позвонка с нормальным говорят о блокировке позвонка.

Клиновидные позвонки отличаются от обыкновенных тем, что они состоят из главного тела и полудуги, которая имеет небольшие отростки.

На классификацию данной патологии влияют способности к росту. Итак, врачи выделяют такие виды клиновидных позвонков:

  • одиночные;
  • двойные;
  • множественные.

Деформации тел могут иметь активный и неактивный характер. В первом случае позвонки растут и развиваются. Эта патология имеет не слишком благоприятный прогноз, поскольку в период роста детей увеличивается и позвонок, что влечет усугубление ситуации.Альтернирующими называют 2 клиновидных позвонка, которые находятся по разные стороны позвоночника.

Такое нарушение является более благоприятным, поскольку деформация тел отличается локальным характером.При нарушении формирования более 2 позвонков наблюдается обширная аномалия сегментации. При этом основа позвонка, которая включает две клиновидных части, соединена вершинами, что формирует патологию в виде бабочки.Деформация тел позвонков может быть следующих видов:

  • передняя и задняя – в этом случае деформируется передняя и задняя части соответственно;
  • боковая – деформации подвергается одна сторона.

Клиновидная деформация позвоночника степени

На данный процесс влияет появление ядра окостенения в различных участках позвоночника – чаще всего грудном отделе, также страдают поясничные области. Потому деформированные тела позвонков обычно локализуются на участке th7-th12.Неактивные позвонки имеют недоразвитую эпифазарную область. Такие деформации нередко срастаются с соседними нормальными позвонками. В такой ситуации происходит блокирование позвоночника.

Человеческий позвонок состоит из тела и дуги, от которой отходят позвоночные отростки. При нарушении формирования позвонка или его разрушении под действием возможно развитие различного вида деформаций (например, бабочковидные, бочковидные деформации). Клиновидная деформация – один из видов. В зависимости от локализации различают ее следующие типы:

  • боковая деформация;
  • передняя;
  • задняя.

Если деформация захватывает один позвонок, говорят о единичной, два – о двойной, более – о множественной деформации позвонков. Если клиновидные позвонки с зеркальной деформацией находятся на разной высоте, их называют альтернирующими. Наличие альтернирующих позвонков говорит в пользу благоприятного прогноза, так как искривление в этом случае ограничено.

Наиболее типичные места возникновения клиновидной деформации – нижние грудные или верхние поясничные позвонки, редко она затрагивает верхние отделы позвоночника.

Деформированные позвонки могут сохранять способность к росту. Это приводит к тому, что патология с течением времени будет прогрессировать.

Если позвонки неактивные, то есть, неспособны к дальнейшему росту, они могут срастаться с соседними, стабилизируя поражённый сегмент и одновременно нарушая подвижность в этой области.

Симптомы и признаки заболевания ↑

Пациенты предъявляют жалобы на боль в спине и повышенную утомляемость при физических нагрузках, длительном сидении или стоянии. Больные также нередко жалуются на одышку, возникающую вследствие ухудшения функции легких. При полупозвонках в шейном отделе могут возникать головные боли. При внешнем осмотре выявляются нарушения осанки различной степени выраженности – от незначительного бокового искривления или усиления кифоза до выраженного горба. Значительные искривления сопровождаются деформацией грудной клетки и расхождением межреберных промежутков с одной стороны.

Ведущей жалобой является боль в месте повреждения. Боли сначала периодические, возникают после резких движений, при физической нагрузке, переносе тяжестей, затем переходят в постоянные. С прогрессом деформации интенсивность болей возрастает, появляются жалобы на утомляемость, дискомфорт даже при небольшом уровне нагрузки.

Клиновидный позвонок

Деформация позвоночника часто становится причиной сдавливания нервов, выходящих из спинного мозга. Возникающая боль иррадиирует по ходу сдавленного нерва, отдаёт в живот, пах, задний проход, по поверхности ноги или руки. Присоединяются и другие симптомы:

  • парестезии (чувство покалывания, жжение, онемение);
  • изменения чувствительности;
  • снижение рефлексов;
  • нарушение активных движений в конечности, слабость.

Непосредственно в месте поражения происходит спазматическое сокращение мышц. Поза становится вынужденной, спина искривляется, нарушается осанка. Спазмированные мышцы также причиняют боль.

Степень выраженности деформации может варьировать от легкой, практически невидимой, до резко выраженной. У человека, страдающего клиновидной деформацией позвоночника, нарушается походка. При задней деформации развивается горб.

В позвоночном канале находится спинной мозг, от которого отходят нервы, иннервирующие практически каждый орган человеческого организма. При заболеваниях позвоночника корешки нервов и сам спинной мозг могут сдавливаться, приводя к нарушению функций тех или иных органов.

При деформации шейного отдела возникают головные боли, головокружение, страдают внимание и память, могут возникать обмороки. Связано это с нарушением кровоснабжения мозга в результате пережатия позвоночных артерий.

Клиновидный позвонок

Деформация других отделов позвоночника сопровождается болями в сердце, одышкой, упорными запорами, снижением половых функций.

В некоторых случаях деформация сопровождается стенозом позвоночного канала. Возникающее при этом сдавливании спинного мозга вызывает тяжёлые последствия – парезы и параличи нижних конечностей.

Деформация позвоночника вынуждает человека отказаться от выполнения профессиональных обязанностей, является косметическим дефектом. У подростков и молодых людей развивается комплекс неполноценности, они могут замкнуться в себе. Психологический дискомфорт, сопровождающий заболевание, может перейти в депрессию.

К основным проявлениям патологии у детей и взрослых относят следующее:

  1. Сильный болевой синдром в спине, который затрагивает поясничные области и локализуется в грудном отделе. Дискомфорт нарастает при занятиях спортом, продолжительном сидении или стоянии.
  2. Одышка, связанная с уменьшением объема легких.
  3. Повышенная утомляемость.
  4. Головные боли – если передняя или задняя деформация локализуется в районе шеи.
    Клиновидный позвонок

    Физиотерапия

Клиновидная деформация даст о себе знать болевым синдромом, который появляется в результате быстрой утомляемости спины. Все симптомы заболевания можно разделить на локальные и общие.

Локальные

При клиновидной деформации позвонков больной не может долго заниматься физическим трудом, находиться в одном положении, поднимать тяжести. Кроме боли могут появиться неприятные покалывания и чувство онемения. При возникновении ущемления нервов, боли распространяются на грудь, живот, руки или ноги.Если больной игнорирует рекомендации врача, со временем появятся и другие неприятные симптомы:

  • мышечная слабость;
  • нарушение рефлексов в сухожилиях;
  • снижение чувствительности.

Клиновидные позвонки

Также источником боли нередко служит мышечный спазм, локализующийся в месте развития патологии. Если сама клиновидная деформация позвонков может долгое время оставаться незамеченной, то сколиоз и кифоз, часто возникающие на фоне аномалии, уже представляют собой серьезную проблему.

В результате деформации позвоночника может нарушаться работа многих внутренних органов. У пациентов с клиновидным позвонком часто появляются следующие симптомы:

  • затрудненное дыхание;
  • вздутие живота, нарушение пищеварения;
  • учащенный пульс.

Если клиновидная деформация сконцентрирована в шейном отделе, пациента беспокоят головные боли, шум в ушах, головокружения, бессонница, нарушение концентрации внимания. В запущенных случаях может произойти сдавление спинного мозга, что грозит полным параличом.

Локальные

Если деформация позвонков выражена сильно, то клиническая картина будет яркой. Однако, симптомы являются нехарактерными, поэтому пациенты часто относятся к ним несерьезно или связывают с другими болезнями.

Наиболее типичные проявления клиновидных позвонков:

  • Сильный болевой синдром, усиливающийся после физической нагрузки, длительного нахождения в одном положении. Боль локализуется в том участке позвоночника, где произошла деформация.
  • Затруднение дыхания и одышка. Случаются при клиновидных позвонках грудного отдела. Это обусловлено уменьшением объема легких.
  • Мигрени (при аномалии в шейном отделе).
  • Повышенная утомляемость.
  • Сбои в работе органов ЖКТ.
  • Смещение внутренних органов.
  • Сутулость.
  • Деформация грудной клетки.
  • Одностороннее расхождение ребер.

Диагностика

Для диагностики клиновидных позвонков требуется пройти обследование нескольких специалистов: невролога, вертебролога, ортопеда. Для оценки состояния внутренних органов могут понадобиться дополнительные консультации пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога.

Обнаружить деформацию удается при помощи рентгена позвоночника, но данный метод не является достаточно информативным. Например, альтенирующие позвонки обнаружить с помощью рентгенографии очень сложно. Также трудно понять состояние межпозвонковых дисков, кровотока и других важных моментов, необходимых для выбора терапии.

Наиболее информативным исследованием является МРТ. С его помощью точно определяют наличие патологии в дисках, эпидуральном пространстве. Если есть подозрение на новообразование или метастазы в позвоночнике, назначают КТ. Данный метод исследует конкретный отдел позвоночного столба.

Диагностика

Клиническая картина

Симптомы клиновидной деформации могут быть:

  1. Помимо видимой деформации в виде патологических искривлений (патологический кифоз и патологический сколиоз) к локальным проявлениям относят: боли и парестезии (ощущение ползающих муравьев), которые связаны со сдавливанием нервных корешков; спазмы мышц, обусловленные нарушением иннервации и кровоснабжения и являются ответной реакцией на боль; тиннитус и головокружения при клиновидном позвонке шейного отдела. Также при сдавливании спинного мозга возможны параличи. Все вышеперечисленное приводит к ограниченному движению.
  2. К общим симптомам относят учащенное сердцебиение, одышку, вздутие живота. Такое проявление дисфункции внутренних органов связано со пережатием спинномозговых корешков и с последующими нарушениями вегетативной нервной системы. В случае сдавливания базилярной артерии возможны центральные симптомы, такие как потеря памяти, головные боли.

Изменения в позвонках неизбежно отражаются на функционировании всего позвоночного столба, влияют на расположенные рядом нервы, мышцы, сосуды, органы. Заболевания позвоночника часто сопровождаются симптомами нарушения работы других органов и систем, ухудшают работоспособность, вынуждают человека отказаться от привычного образа жизни, приводят к инвалидности.

Клиновидная деформация проявляется как местной, так и общей симптоматикой.

Диагностика

Наличие клиновидных позвонков подтверждается при помощи дополнительных исследований. Одним из самых простых и доступных методов исследования при данной патологии является рентгенография позвоночника, однако рентгеновские снимки могут быть недостаточно информативными. При помощи этой методики можно выявить развитую клиновидную костную массу на месте нормального позвонка, однако неразвитый альтернирующий позвонок, который может быть представлен лишь частью дужки, иногда остается нераспознанным. Кроме того, рентгенография не позволяет оценить состояние межпозвонковых дисков, степень развития эпифизарной ростковой зоны и другие детали, важные для определения дальнейшей тактики лечения.

Наиболее информативной методикой, позволяющей оценить состояние позвонков, межпозвоночных дисков, спинного мозга, дурального мешка и эпидурального пространства, является МРТ позвоночника. При метастатических поражениях для уточнения диагноза в дополнение к МРТ может назначаться радионуклидное исследование и КТ позвоночника. Данные методики позволяют выявлять локальную патологию и объективно оценивать состояние пораженного позвонка, подтверждая или исключая онкологическую природу деформации. Вместе с тем, методики имеют определенные недостатки. Например, КТ дает возможность исследовать лишь несколько сегментов, но не весь позвоночник, и не предоставляет достаточно информации о состоянии содержимого позвоночного канала.

По показаниям пациентов с клиновидными позвонками направляют на консультации к другим специалистам: неврологу, пульмонологу и кардиологу. При выявлении патологии со стороны других органов и систем назначают соответствующие исследования: ЭКГ, спирометрию и т. д.

Причинами искривлений и других вышеперечисленных симптомов могут быть самые разнообразные болезни. Кроме того, важно провести дифференцировку между проявлениями клиновидной деформации. Например, наличие метастаза требует отдельного медицинского вмешательства. Ставить диагноз клиновидных позвонков можно только с помощью инструментальных методов.

Каждый диагностический метод в научной среде принято оценивать такими статистическими данными, специфичность и чувствительность. Чувствительность отражает вероятность правильной постановки диагноза и больного. Специфичность, наоборот, отражает вероятность того, что здоровые люди не будут ложно идентифицированы как больные. На основе данных статистических показателях выбирают диагностический метод первого ряда для той или иной патологии.

Рентгенография позволяет визуально оценить место и распространенность поражения, но не эффективно при альтернирующих вариантах деформации. Кроме того, невозможно проследить активность деформации и состояние межпозвоночных дисков. Этими недостатками не обладает МРТ, поэтому этот инструментальный метод является золотым стандартом для исследования клиновидных позвонков.

Вместе с магнитно-резонансной томографией используются КТ (компьютерная томография) и радионуклидные исследования (остеосцинтиграфия). КТ основано на рентгеновских лучах, но при этом подвижная часть аппарата позволяет оценить структуру в разных плоскостях (однако трудно оценить картину в целом — КТ дает изображения различных сечений).

Остеосцинтиграфия является функциональным методом и основывается на введении радиоизотопного контраста. Радиоизотопы в разной степени поглощаются тканями. Аппарат регистрирует излучения, которые генерируют введенные изотопы. Эти два метода эффективны для дифференциальной диагностики метастатического и других онкологических поражений.

Поскольку у клиновидной деформации есть и общие внутриорганные проявления, нередко пациента отправляют к кардиологу, пульмонологу и к другим специалистам внутренних болезней. Там назначаются дополнительные инструментальные исследования для комплексного ведения пациента.

Чтобы диагностировать аномалии строения тела позвонков и в зависимости от степени подобрать лечение, проводят целый ряд исследований. Одним из самых простых методов диагностики считается рентгенография позвоночника. Благодаря этому удается обнаружить развитую клиновидную массу в районе нормального позвонка.

Однако недостаточно развитый альтернирующий позвонок с помощью рентгенографии выявить нельзя. Также она не позволяет оценить степени развития эпифизарной зоны, состояние межпозвоночных дисков и другие аномалии.Самым информативным методом является магнитно-резонансная томография. При развитии метастатических аномалий могут также проводиться радионуклидное исследование и компьютерная томография.

Поскольку для назначения эффективного лечения врачу крайне важно иметь четкое представление о состоянии каждого позвонка и характере имеющихся клиновидных деформаций, для диагностики могут использоваться различные методы.

Магнитно-резонансная томография

МРТ или магнитно-резонансная томография, по мнению многих специалистов – метод первого выбора при дифференциальной диагностике клиновидной деформации позвонков.

Клиновидная деформация позвонков нередко возникает именно в результате поражения спинного мозга.

Поэтому данный метод исследования и целесообразно применять, обследуя пациентов с симптомами, указывающими на возможность клиновидного смещения позвонков или их деформации.

Радионуклидный метод

Радионуклидный метод, или остеосцинтиграфия, применяется при дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков, особенно в тех случаях, когда она вызвана метастатическими поражениями.

Точно определить клиновидную деформацию позвоночника только с помощью визуального осмотра невозможно даже высококвалифицированному специалисту. Поэтому в случае подозрения на аномалию, больному назначаются следующие обследования:

  1. Магнитно-резонансная и компьютерная томография – позволяет оценить состояние позвонков, эпидурального пространства, спинного мозга, дисков.
  2. Рентген – проводится для оценки состояния внутренних органов, определения точного места поражения, исключения онкологической природы заболевания.
  3. Радиоизотопная сцинтиграфия – метод, используемый для оценки функционального состояния позвонков. Назначается в комплексе с МРТ или рентгеном.

Для выяснения причин, которые могли спровоцировать патологию, врач может дополнительно назначить биохимический анализ крови, показывающий наличие воспалительных и инфекционных процессов в организме.

Лечение и профилактика

Прогноз заболевания зависит от нескольких факторов:

  • стадии патологии;
  • активности клиновидных позвонков;
  • возраста пациента;
  • своевременности диагностики и терапии.

Наиболее благоприятным прогноз будет, если клиновидные позвонки не растут и искривление носит локальный характер. Неблагоприятный прогноз бывает при активных позвонках. В этом случае рост позвоночного столба происходит неравномерно и может привести в формированию горба.

Профилактикой заболевания является:

  • Здоровый образ жизни.
  • Избегание травм спины, излишних физических нагрузок.
  • Своевременное лечение инфекционных заболеваний.
  • Занятие физкультурой.
  • Регулярные профилактические осмотры ортопеда для пациентов из группы риска.
  • Правильно подобранная мебель для сна и работы.

В зависимости от степени прогрессирования и осложнений патологии лечение может быть консервативным и хирургическим. Характер лечения выбирается вместе со специалистом при получении полной и достоверной информации о степени тяжести искривления и нарушений внутренних органов.

К консервативным методам относятся лечебная физкультура, мануальная терапия, аэробика, плаванье. Также существуют специальные приспособления для поддержания позвоночника и исправления осанки. Например, специальные корсеты. Корсеты могут быть как отдельным средством лечения искривления позвонка, так и необходимой реабилитационной мерой после хирургического вмешательства. Вышеперечисленные методы применяются при незначительно выраженном кифозе и на начальных стадиях сколиоза, а также во время болезни Шейермана-Мау.

Таблица №1. Стадии сколиоза

Стадия Описание
Первая Первая стадия сколиоза подразумевает искривление от 5 до 10 градусов. Проявления этой стадии могут быть незаметными. Они заключаются в выпирании лопатки или бедра при наклоне вниз; легкой сутулости, асимметрии плеч и области талии.
Вторая Вторая стадия — искривление на 11-25 градусов. Характерны: асимметрии стояния лопаток и ягодичных складок, видное искривление даже в горизонтальном положении, асимметрия плеч, выпирающие ребра. На второй стадии возможны и другие симптомы, такие как головные боли, боль в поясничном и межлопаточном отделах, затруднения дыхания (в следствии деформации грудной клетки).
Третья Третья стадия сколиоза – это искривление позвоночника на 26-50 градусов. Все вышеперечисленные симптомы многократно усиливаются, искривление не исчезает даже при смене позы.
Четвертая Высшая степень проявления всех симптомов характерна для сколиоза четвертой степени, когда искривление превышает 50 градусов. На этой стадии добавляются другие симптомы функциональные сбои внутренних органов, такие как: нарушения сердечно сосудистой системы, застойные процессы в почках, другие урологические проблемы органов малого таза, метеоризм, снижение жизненного объема легких. На четвертой стадии лечение обязательно будет хирургическим, но инвазивное вмешательство обязательно будет сопровождаться физиотерапевтическими мерами реабилитации.

В качестве хирургических методов используют различные виды спондило- и эпифизоспондилодеза, а также эксцизии позвонка.

Спондилодез основан на сращении здорового и пораженного позвонка с помощью искусственных трансплантов. Спондилодез может быть передней и задней. Возможен задний спондилодез без использования трансплантов.

Эпифизеоспондилодез – блокирование определенного сегмента позвоночника. Такой метод очень эффективен для пациентов-детей, поскольку именно в таком возрасте клиновидные деформации активны.

Для сна предпочтение нужно отдавать жесткой поверхности, а еще лучше специально подобранным ортопедическим матрасу и подушке. Обувь рекомендовано носить со специальными стельками, дабы усилить амортизирующую функцию межпозвоночных хрящей и других внепозвоночных структур и снизить нагрузку на позвоночник.

Противопоказана гиподинамия. Но и большие нагрузки на позвоночник строго не рекомендованы. Нагрузка должна быть умеренной. Осанку следует контролировать во время ходьбы и любой другой активности. Данные меры позволяют приостановить прогрессии деформации, или вовсе предотвратить поражение (в зависимости от причины).

Поскольку одним из механизмов патогенеза являются дистрофические процессы в зонах роста позвонков, рацион должен содержать достаточное количество минералов и продуктов, облегчающих их усвоение. Особенно данную рекомендацию должна соблюдать будущая мать. Кроме того, предотвращение клиновидной и других деформация позвоночника возможно поддерживанием достаточного калоража пищи (например, при туберкулезе).

Клиновидная деформация– заболевание, с которым нужно активно бороться, а не пускать ситуацию на самотек. Усугубление аномалии может привести к серьезным проблемам с позвоночником,негативно отразиться на работе сердца, дыхательной и нервной системы.

Особенно внимательными к своему здоровью следует быть будущим мамам.

Профилактика клиновидной деформации у плода:

  1. Внимательно следите за своим питанием и образом жизни, обязательно несколько раз в день гуляйте на свежем воздухе. В рационе обязательно должны быть белки, кальций, витамины группы В.
  2. Избегайте контактов с инфекционными больными.
  3. Если вы работаете на вредном производстве, предоставьте в отдел кадров справку о беременности, которая дает право перейти на легкий труд. Чем дольше вы работаете в опасных условиях, тем выше риск того, что у ребенка будут серьезные проблемы со здоровьем.Это касается не только клиновидной деформации мышц.
  4. Бережно относитесь к своему здоровью – при любом недомогании следует обращаться за медицинской помощью. У беременных ослаблен иммунитет, поэтому могут дать о себе знать хронические и заболевания, ранее протекающие бессимптомно. Особенно такой «сюрприз» может возникнуть уже женщин, которые не занимались планирование беременности.
  5. Откажитесь от вредных привычек, иначе клиновидная деформация –еще не самое страшное, с чем вам придется столкнуться.
  6. Избегайте стрессовых ситуаций – не зря женщин всячески оберегают от лишних переживаний и негативных эмоций. Стрессы являются одной из основных причин развития опасных для жизни патологий.
  7. Не принимайте лекарственные препараты без рекомендации врача –обычное обезболивающее, которое вы всегда принимали до беременности, может негативно отразиться на развитии ребенка. Если нет возможности проконсультироваться со специалистом, хотя бы внимательно читайте инструкцию.

Если у человека уже диагностирована клиновидная деформация мышц, нужно приложить усилия, чтобы ситуация не усугубилась. Лучший способ поддерживать здоровье своего позвоночника – укрепление мышечной системы с помощью спорта. Это не значит, что необходимо круглосуточно истязать ребенка физическими нагрузками. Регулярного посещения одной-двух спортивных секций будет достаточно.

Заключение

Клиновидные позвонки — это серьезная проблема. Даже при неактивной форме она может серьезно ухудшить качество жизни пациента. Активная форма часто становится причиной инвалидности. Справиться с болезнью возможно, если вовремя диагностировать и начать лечение. В крайнем случае применяют операцию.

Родители должны обращать внимание на любые жалобы ребенка, касающиеся позвоночника. Ранняя терапия гарантирует положительный результат и отсутствие проблем во взрослой жизни.

источник

Клиновидные позвонки и другие виды деформации позвоночника чаще всего развиваются в детском возрасте, поскольку позвоночник не до конца развит, а также потому, что риски развития инфекционных болезней и распространения воспалительных процессов на позвоночник высок. Исходя из всего вышеперечисленного и из того, что своевременные превентивные меры ассоциированы с наилучшим прогнозом, в первую очередь, необходима бдительность родителей.

Нельзя самостоятельно отдавать предпочтение консервативным методам лечения, не получив достоверной информации от специалиста. Можно самостоятельно прибегать к профилактическим мерам, которые не способны потенциально навредить течению данной патологии или общему состоянию организма. Прогноз для клиновидной деформации благоприятен, если искривление не достигло степени, которая приводит к инвалидности и если в основе деформации не лежат запущенные болезни, такие как метастазы в позвоночнике, либо первичные опухоли и необратимые некротические процессы.

источник

Лечение клиновидной деформации позвонков ↑

Клиновидные позвонки — одна из разновидностей дефектов позвоночника, которая обусловлена как генетическими и внутриутробными, так и внешними факторами. Следовательно, аномалия свойственна и детям, и взрослым. Статья акцентирует внимание на эмбриологическом развитии и анатомии позвонков и, на основе информации об этих физиологических процессах, описывает патогенез и клиническую картину данной деформации. В зависимости от причины, клиника и тактика ведения пациента будут основательно отличаться.

Клиновидная форма позвонков может возникать по многим причинам, рассмотрим лишь основные из них. Начать стоит с описания самого позвонка. Это сложная по своему строению составная кость. В её составе определяется прямоугольное кубовидное основание. От него отходят боковые дуги, остистые отростки. Эти структуры образуют овальное кольцо, которое впоследствии становится частью стенок спинномозгового канала.

Амортизационная и физическая нагрузка оказываются на прямоугольную кубовидную часть позвонка. От разрушения его предохраняют межпозвоночные хрящевые диски. Они внутри заполнены студенистой жидкостью пульпозного ядра – она равномерно распределяет все нагрузки.

На внутриутробном этапе развития плода заостренная клиновидная форма позвонков возникает в тех случаях, когда происходит нарушение закладки эпифизарной пластины. На поздних стадиях беременности негативное влияние может оказывать развитие кровеносных сосудов. При их недостаточности деформируется основание позвонков.

Факторы риска развития патологии у плода – это:

  • неправильно составленный рацион питания будущей матери;
  • курение и употребление алкогольных напитков родителями в период зачатия малыша;
  • артериальная гипертензия, особенно сочетанная с нефропатией и эклампсией у беременных;
  • болезни эндокринной системы у женщины (сахарный диабет, гипофизарная недостаточность, повышенная продукция гормонов надпочечников и щитовидной железы);
  • работа в условиях загрязнения окружающей среды вредными газами и солями тяжелых металлов;
  • радиационное воздействие на растущий плод;
  • употребление антибиотиков и ряда других фармакологических препаратов.

Приобретенные формы клиновидной деформации позвонков могут развиваться в любом возрасте. Часто заболевание манифестирует в возрасте 6 – 7 лет или при начале полового созревания в 12 – 14 лет. Затем ортопедическая патология развивается крайне медленно. Выраженные клинические симптомы могут возникать у человека в возрасте 25 – 30 лет.

Быстрая деформация тел позвонков может быть спровоцирована следующими причинами:

  1. метастазы опухолей в основание позвонка;
  2. гнойное расплавление костной ткани при остеомиелите, туберкулезе или сифилисе;
  3. дистрофических дегенеративных процессах в тканях позвоночного столба;
  4. травматическое воздействие, вызывающее компрессионные переломы, трещины и т.д.;
  5. опухоли позвоночника;
  6. грудной и поясничный остеохондроз в стадии выраженной протрузии фиброзного кольца межпозвоночного диска.

В период климактерической менопаузы клиновидная деформация тел позвонков у женщин может быть связана с развитием остеопороза. Поэтому при обнаружении патологии обязательно проводится денситометрия с целью определения плотности костной ткани. По мере необходимости назначается коррекционная, в том числе и гормональная заместительная терапия.

Клиновидный грудной позвонок часто диагностируется у подростков в возрасте 12 – 15 лет. В этом возрасте начинаются серьезные патологические изменения в позвоночном столбе. Могут появиться первые признаки нарушения осанки или искривления позвоночника.

При сколиозе примерно в 40 % случаев определяется боковой клиновидный позвонок грудного отдела – заболевание может протекать без проявления симптомов. Однако с компенсаторной целью происходит боковое искривление позвоночника в противоположной плоскости.

Если клиновидная деформация грудных позвонков расположена в передней части основания, то с высокой долей вероятности развивается гиперкифоз и может начать формироваться горб. Без своевременного лечения передняя клиновидная деформация тел позвонков в течение 2-3 лет приводит к изменению формы грудной клетки. Начинается компрессия жизненно важных органов.

В запущенном случае клиновидная деформация позвонков грудного отдела влечет за собой следующие негативные изменения в организме человека:

  • нарушение процесса газообмена, может возникать серьезная кислородная недостаточность структур головного мозга;
  • это приводит к появлению признаков задержки умственного развития у детей и к серьезным проблемам с работоспособностью у взрослого человека;
  • повышается давление в спинномозговом канале, что в свою очередь вызывает повышение внутричерепного давления и приводит к сильнейшим приступам головной боли, которые могут сопровождаться судорожным синдромом, мозговой рвотой и потерей сознания;
  • меняется положение миокарда и происходит изменение гемодинамики;
  • может формироваться выпот серозной жидкости в плевральных полостях и сердечной сумке;
  • возникают плотные отеки на голенях;
  • начинается процесс гипотрофии и дистрофии всех мышц тела;
  • деформируются и дегенерируют межреберные мышцы.

Чтобы не допустить подобного развития заболевания, на прием к вертебрологу следует обращаться на ранних стадиях клиновидной деформации грудных позвонков. Первыми тревожными признаками развития этой болезни могут стать:

  • повышенная утомляемость мышц спины;
  • напряжение мышечного каркаса спины;
  • боль в грудном отделе позвоночника, связанная с длительным сидением или ходьбой;
  • ограничение подвижности в грудном отделе позвоночника;
  • затруднение при совершении глубокого вдоха;
  • частые приступы миозита или межрёберной невралгии;
  • боли в области сердца;
  • боли в верхних конечностях неуточненной этиологии.

Исключить патологию можно, сделав обычный рентгенографический снимок грудного отдела в нескольких плоскостях.

Клиновидные поясничные позвонки часто развиваются у взрослых людей. Эта патология связана с образованием заостренных костных наростов на те участки тел позвонков, которые подвергаются максимальной физической или амортизационной нагрузке. Очень часто клиновидный позвонок поясничного отдела является следствием проведенной хирургической операции по удалению поврежденного межпозвоночного диска.

Клиновидная деформация позвонков поясничного отдела может возникать при дегенеративном дистрофическом заболевании межпозвоночных дисков (остеохондрозе), нестабильности положения тел позвонков, серьёзном травматическом поражении костной ткани.

Клинические симптомы патологии следующие:

  • регулярно возникающие боли в мышцах поясницы;
  • скованность и ощущение тугоподвижности, невозможность совершить глубокий наклон вперед;
  • постоянное избыточное напряжение мышц спины;
  • периодически возникающий синдром воспаления грушевидной мышцы;
  • изменение осанки с уплощением поясничного лордоза;
  • деформация тазобедренных суставов;
  • неправильная постановка стопы, связанная с компенсацией изменения конфигурации позвоночного столба.

Для диагностики следует обратиться на прием к вертебрологу. Врач проведет осмотр, поставит предварительный диагноз и назначить рентгенографическое исследование.

Прогноз состояния пациента и возможности лечения с помощью мануальной терапии зависят от степени клиновидной деформации тел позвонков – чем раньше пациент обратился за медицинской помощью, тем выше шансы на полное выздоровление.

Первая степень клиновидной деформации позвонков характеризуется полным отсутствием клинических признаков. Изменения костной ткани незначительные. При второй стадии патологического процесса пациента беспокоят периодические боли, костный нарост достигает размеров до 15% от тела позвонка. При третьей степени размер деформации значительный и может достигать 50 % от тела позвонка. Начинается процесс деформации позвоночного столба. Боли присутствуют постоянно, нарушается функция внутренних органов.

Клиновидные позвонки или полупозвонки представляют собой распространенную аномалию формирования позвонка, характеризующуюся недоразвитием переднего или бокового отдела его тела.

Клиновидные позвонки могут формироваться в разном возрасте, как в период внутириутробного развития, так и у взрослых людей вследствие различных факторов.

Не всегда возможно и целесообразно удаление клиновидных полупозвонков.

В некоторых же случаях, помимо заболевания позвоночника, у пациента имеются и другие серьезные поражения внутренних органов, делающие оперативное вмешательство крайне нежелательным.

Основными методами консервативной терапии при клиновидных деформациях позвонков являются:

  • массаж и мануальная терапия;
  • лечебная физкультура;
  • плавание и специальные упражнения в воде;
  • ношение ортопедических корсетов;
  • физиотерапевтические процедуры,
  • санаторно-курортное лечение.

Рис.: ЛФК для разгрузки позвоночника при кифозе

Схема выполнение данных упражнений:

  • 1 — глубокое положение спины;
  • 2 — полуглубокое положение спины;
  • 3 — горизонтальное положение;
  • 4 — ползание на четвереньках;
  • 5 и 6 — ползание с вытянутыми (5) и с согнутыми руками в перекрестном шаге (6);
  • 7 и 8 — ползание с вытянутыми руками (7) и со взмахом рук и вытягиванием ног (8);
  • 9 — ползание в горизонтальном направлении;
  • 10 — ползание со взмахами рук и вытягиванием ног;
  • 11— ходьба со взмахом руки и наклоном тела в сторону;
  • 12 — вращение туловища;
  • 13 — ползание стоя на коленях без опоры.

Если такая деформация позвонков становится причиной серьезных и неизбежно прогрессирующих нарушений работы опорно-двигательного аппарата, а консервативное лечение неэффективно, улучшить качество жизни пациента и сохранить его здоровье возможно лишь операция.

Методы диагностики ↑

Лечение патологии назначается в зависимости от причин появления патологии, степени деформации тел позвонков, общего состояния пациента. Перед выбором тактики терапии обязательно нужно проанализировать все существующие противопоказания, а также тип деформации – передняя или задняя.При наличии у человека слабовыраженной формы кифоза или начальной стадии сколиоза назначают такое лечение:

  • мануальная терапия;
  • массаж;
  • физиотерапия;
  • лечебная гимнастика;
  • корсеты.
Клиновидный позвонок

Клиновидные позвонки могут спровоцировать нарушение осанки

В сложных случаях, которые сопровождаются искривлением, нарушением работы внутренних органов, показано оперативное лечение.Тем не менее, от клиновидных позвонков необязательно избавляться хирургическим путем. Незначительные позвонки оказывают лишь частичное влияние на образ жизни. Их появление позволяет давать отличные прогнозы для терапии.

  • мануальная терапия;
  • лечебная гимнастика;
  • массаж;
  • санаторно-курортное лечение;
  • плавание;
  • использование ортопедических приспособлений.

Ежедневно больной должен делать простые упражнения, которые ускорят процесс его выздоровления. Передняя или задняя деформация лечится с помощью ползания на четвереньках, ходьбы с наклонами, передвижения со взмахами рук, вращения тела.Если наблюдается тяжелая передняя или задняя деформация, которая быстро прогрессирует, показано хирургическое лечение. Тактику и метод операции подбирают индивидуально. К основным методикам относят:

  1. Задний спондилодез без применения инструментария.
  2. Задний спондилодез с использованием инструментация. В данном случае осуществляется внедрение металлоимплантантов, увеличивающих стойкость позвоночника, частичное исправление деформации, уменьшение уровня локализации.
  3. Спондилодез – данный метод применяется для сращивания позвонков. Если произошел перелом, между ними вставляют костный трансплантат.
  4. Переднезадний эпифизеоспондилодез – подразумевает блокирование позвоночника на определенном протяжении.
  5. Эксцизия полупозвонка – подразумевает удаление тела и коррекцию деформации.

Осложнения

Если передняя или задняя деформация вовремя не лечится, есть риск развития инвалидности. Данное заболевание может спровоцировать такие осложнения у детей и взрослых:

  • нарушение осанки, которое может вызвать смещение внутренних органов;
  • проблемы в функционировании органов – дыхательной, пищеварительной систем, сердца и сосудов;
  • постоянная боль;
  • развитие хронических патологий.

Клиновидная деформация позвонков – серьезное нарушение, которое может встречается у взрослых и детей и нередко становится причиной опасных последствий для здоровья. Данное заболевание может локализоваться в любом отделе позвоночника – грудном или шейном. Появление признаков недуга должно стать основанием для визита к врачу.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
onivnas.ru