Острая миелоидная лейкемия

Классификация

Диагноз острого миелоидного лейкоза устанавливают при обнаружении в костном мозге 20% бластных клеток и более (детальнее – см. далее).

ОМЛ с устойчиво выявляемыми генетическими аномалиями

ОМЛ с t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1

ОМЛ с inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11

ОПЛ с t(15;17)(q22;q12); PML-RARA

ОМЛ с t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL

ОМЛ с t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214

ОМЛ с inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1

ОМЛ (мегакариобластный) с t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1

Предварительная подкатегория: ОМЛ с нормальным кариотипом и мутированным геном NPM1

Предварительная подкатегория: ОМЛ с нормальным кариотипом и мутированным геном CEBPA

ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией

Острая миелоидная лейкемия

Миелоидные неоплазии, связанные с предшествующей ХТ (исключенная категория)

ОМЛ, по-другому не специфицированные (NOS)

Острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой

Острый миелобластный лейкоз без созревания

Острый миелобластный лейкоз с созреванием

Острый миеломонобластный лейкоз

Острый монобластный/моноцитарный лейкоз

Острый эритромиелоз

Острая миелоидная лейкемия

Острый мегакариобластный лейкоз

Острый лейкоз из базофилов

Острый панмиелоз с миелофиброзом (син.: острый миелофиброз; острый миелосклероз)

Миелоидная саркома (син.: экстрамедуллярная миелоидная опухоль; гранулоцитарная саркома; хлорома)

Миелоидные опухоли, связанные с синдромом Дауна

Транзиторный аномальный миелопоэз (син.: транзиторное МПЗ)

Миелоидный лейкоз, связанный с синдромом Дауна

Опухоль из плазмацитоидных дендритных клеток

Острые лейкозы неясной линии дифференцировки

Лечение миелоидного лейкоза

Острый недифференцированный лейкоз

Острый лейкоз смешанного фенотипа с t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1

Острый лейкоз смешанного фенотипа с t(v;11q23); реарранжировка гена MLL

Острый лейкоз смешанного фенотипа, B/миелоидный, NOS

Острый лейкоз смешанного фенотипа, T/миелоидный, NOS

Предварительная подкатегория: лимфобластный лейкоз/лимфома из клеток натуральных киллеров?

Следует отметить, что BCR-ABL1-позитивный ОЛ может быть диагностирован как ОЛ смешанного фенотипа, но терапия больным с этим вариантом проводится по программам лечения BCR-ABL1-позитивного острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

«ОМЛ с t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1»

Миелолейкоз

«ОМЛ с inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11» (при выявлении указанных хромосомных перестроек, несмотря на число бластных клеток в пунктате костного мозга, всегда устанавливают диагноз острого миелоидного лейкоза).

«ОПЛ с t(15;17)(q22;q12); PML-RARA»; транслокации RARA с другими партнерами выделяются в отдельные формы ОМЛ, например, ОМЛ с t(11;17)(q23;q12); ZBTB16-RARA; ОМЛ с t(11;17)(q13; q12); NUMA1-RARA; ОМЛ с t(5;17)(q35;q12); NPM1-RARA; ОМЛ с STAT5BRARA.

Ранее выделяемая категория «ОМЛ с аномалиями 11q23 (MLL)» была пересмотрена в категорию «ОМЛ с t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL»; другие транслокации, отличающиеся от тех, что включают MLLT3, должны быть отдельно указаны в диагнозе, например ОМЛ с t(6;11)(q27;q23); MLLT4-MLL; ОМЛ с t(11;19)(q23;p13.3); MLLMLLT1; ОМЛ с t(11;19)(q23;p13.1); MLL-ELL; ОМЛ с t(10;11)(p12;q23); MLLT10- MLL

Были выделены три новых подгруппы: «ОМЛ с t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214», «ОМЛ с inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21; q26.2); RPN1-EVI1» и «ОМЛ (мегакариобластный) с t(1; 22)(p13;q13); RBM15-MKL1», редкий вариант ОЛ, наиболее часто диагностируемый у детей.

У больных ОМЛ с нормальным кариотипом были выделены две новые категории: «ОМЛ с мутированным геном NPM1 (нуклеофозмин (ядерный фосфопротеин B23, нуматрин))» и «ОМЛ с мутированным геном CEBPA (белок, связывающий энхансер CCAAT альфа (CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP) alpha))». Накапливается все больше доказательств в пользу того, что эти мутации определяют нарушения дифференцировки гемопоэтических клеток, и относятся к так называемым мутациям 2-го класса.

Мутации в гене fms-связанной тирозинкиназы 3 (fms-related tyrosine kinase, FLT3) обнаруживаются при многих вариантах ОМЛ, и их относят к мутациями 1-го класса, т.е. к тем, которые определяют преимущество опухолевых клеток в пролиферации и/или выживании. ОМЛ с мутациями FLT3 не выделяется в отдельную категорию, однако, необходимо определять эти мутации, так как они имеют прогностическую значимость.

Острый миелолейкоз

1) существует предшествующая история миелодиспластического синдрома (МДС) или иного миелопролиферативного заболевания (МПЗ);

а – комплексный кариотип (3 хромосомных аномалии и более);

б – несбалансрованные перестройки: -7 or del(7q); -5 or del(5q); i(17q) or t(17p); -13 or del(13q); del(11q); del(12p) or t(12p); del(9q); idic(X)(q13);

t(11;16)(q23;p13.3); t(3;21)(q26.2;q22.1); t(1;3)(p36.3; q21.1); t(2;11)(p21;q23); t(5;12)(q33;p12); t(5;7)(q33;q11.2); t(5;17)(q33;p13); t(5; 10)(q33;q21); t(3;5)(q25;q34).

3) мультилинейная дисплазия или, если 50% и более клеток в двух и более линиях клеточной дифференцировки имеют черты дисплазии;

4) отсутствуют «устойчиво выявляемые хромосомные аномалии»;

5) не проводилась ХТ по поводу другого заболевания.

острый миелобластный лейкоз

ОМЛ, как другие миелоидные опухоли, возникшие вследствие ранее проводимой ХТ по поводу других заболеваний, в отдельную форму ОМЛ не выделяются.

Прогностические факторы

1-я группа – факторы, основанные на характеристиках пациента и состоянии его общего здоровья;

2-я группа – факторы, обусловленные биологическими характеристиками лейкемического клона;

3-я группа, отмеченная в этой главе, является не объективным критерием, а субъективным, но исключительно принципиальным, фактором, особенно в условиях Российской Федерации.

Факторы прогноза, связанные с пациентом

Возраст является одним из универсальных, независимых и устойчивых факторов прогноза. Долгосрочные результаты лечения больных ОМЛ в возрасте старше 60 лет значительно хуже в сравнении с таковыми у больных моложе 60 лет.

Это обусловлено, как минимум, двумя причинами. Во-первых, увеличением с возрастом частоты неблагоприятных цитогенетических поломок: отмечается постепенное нарастание случаев с несбалансированными хромосомными аберрациями, с комплексным и моносомнным кариотипом. Одновременно с этим снижается частота обнаружения сбалансированных аберраций, включая такие благоприятные варианты как транслокации t(8;21), t(15;

17) и инверсия 16-й хромосомы inv(16). Не исключено, что данный феномен может быть обусловлен тем, что с возрастом увеличивается частота возникновения ОМЛ из предшествующего МДС. Другой признак, который определяет негативное влияние возраста на прогноз ОМЛ – присоединение сопутствующих заболеваний, наличие которых определяет значительное ухудшение общесоматического статуса по сравнению с молодыми больными при прочих равных условиях.

Острая миелоидная лейкемия

Факторы прогноза, связанные с заболеванием (ОМЛ)

Факторы, связанные с заболеванием и влияющие на результаты терапии, следует анализировать на всех этапах лечения. Это обусловлено тем, что лейкоз-ассоциированные факторы прогноза позволяют оценить объем опухолевой массы, чувствительность бластных клеток к цитостатическим препаратам, скорость элиминации лейкемических клеток и объем минимальной остаточной (резидуальной) болезни (МРБ).

Прежде всего, необходимо учитывать такие вполне доступные клинико-гематологические параметры, ассоциированные с неблагоприятным течением ОМЛ как лейкоцитоз выше 100 х 10^9/л, удлинение сроков от момента диагностики заболевания до начала терапии, персистировании бластных клеток в периферической крови ко времени завершения индукционного курса, недостижение полной ремиссии после первого индукционного курса.

Одним из важнейших факторов прогноза, сопряженных с ОМЛ, является кариотип лейкемических клеток. Исследование кариотипа необходимо проводить в обязательном порядке всем больным с подозрением на ОМЛ. Данные цитогенетического исследования позволяют верифицировать ОМЛ в случаях, когда принципиальным является не количество бластных клеток (меньше или больше 20%), а обнаружение характерных хромосомных аберраций.

Помимо этого на основании изучения кариотипа представляется возможным стратифицировать больных ОМЛ на 3 основные группы: благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза (табл.1). Подразделение больных ОМЛ на эти группы целесообразно с точки зрения выбора тактики постремиссионной терапии: применение цитарабина в высоких дозах, использование трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток.

Следует отметить, что у половины больных ОМЛ определяется нормальный кариотип лейкемических клеток. Это может служить основанием в ряде случаев для проведения FISH-исследования или молекулярно-генетических исследований с целью поиска отдельных химерных генов, ассоциированных с определенным клинико-гематологическим фенотипом ОМЛ и прогнозом: RUNX1-RUNX1T1 (t(8;21)), CBFB-MYH11 (inv16), PML-RARa (t(15;17)), MLLT3-MLL (t(9;11)), DEK-NUP214 и ряда других.

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Вместе с тем, необходимым является и поиск у больных ОМЛ с нормальным кариотипом мутаций отдельных генов с установленным прогностическим потенциалом. Молекулярно-генетическая стратификация больных ОМЛ на группы риска представлена в табл. 1.

Факторы прогноза, связанные с неадекватной ХТ

В Российской Федерации, к сожалению, существует такой фактор неблагоприятного прогноза как неадекватное цитостатическое воздействие в период индукции/консолидации (уменьшение расчетных доз цитостатических препаратов и значительное удлинение интервалов между курсами), или неадекватная предлеченность.

Еще в начале 1970-х годов, на первых этапах становления ХТ ОМЛ американскими исследователями было доказано, что эффективность программы “5 2” статистически значимо хуже, чем программы “7 3”. Более 20 лет назад в Российских исследованиях было продемонстрировано, что уменьшение доз антрациклиновых антибиотиков и цитарабина в классической программе “7 3” приводит к существенному ухудшению показателей общей и безрецидивной выживаемости.

Острая миелоидная лейкемия: симптомы, развитие и лечение

  • влияние на организм человека радиации;
  • возраст пациента;
  • пол.

Острый миелолейкоз обусловлен повреждением ДНК развивающихся клеток миелоидного ростка костного мозга, что в дальнейшем провоцирует аномальное производство компонентов крови. При ОМЛ костный мозг синтезирует незрелые клетки, называемые миелобластами. Эти аномальные клетки не могут функционировать должным образом и при обильном делении и росте начинают вытеснять здоровые элементы костного мозга.

В большинстве случаев неясно, что вызывает мутацию ДНК, но было найдено несколько факторов, обуславливающих развитие ОМЛ, включая антецедентные гематологические расстройства, наследственные причины, воздействие окружающей среды и влияние лекарственных препаратов. Тем не менее большинство пациентов с впервые возникшим ОМЛ не имеют идентифицируемой причины развития заболевания.

Антецедентные гематологические расстройства. Наиболее распространенной причиной развития считается миелодиспластический синдром (МДС). Это заболевание костного мозга неизвестной этиологии, которое чаще всего встречается у пожилых пациентов и проявляется прогрессирующей цитопенией, развивающейся в течение нескольких месяцев или лет.

Врожденные нарушения. К врожденным заболеваниям, предрасполагающим пациентов к развитию ОМЛ, относятся: синдром Блума, синдром Дауна, врожденная нейтропения, анемия Фанкони и нейрофиброматоз. Обычно у этих пациентов острый миелолейкоз развивается с детства, но может появляться и в более зрелом возрасте.

Влияние химикатов. В ходе клинических исследований было отмечено, что риск распространения ОМЛ значительно повышается при регулярном контакте с бензолом. Этот химикат используется в качестве растворителя в разных отраслях промышленности (химические и нефтеперерабатывающие заводы, а также на производстве каучука и обуви).

Химиотерапия. У пациентов, ранее перенесших химиотерапию, чаще появляется ОМЛ. Некоторые препараты имеют тесную связь с развитием вторичных лейкозов («Мехлорэтамин», «Прокарбазин», «Хлорамбуцил», «Мелфалан», «Этопозид», «Тенипозид» и «Циклофосфамид»).

Риск возрастает, если одновременно с приемом этих химиопрепаратов пациенту проводят лучевую терапию. Вторичные лейкозы наблюдаются примерно через 10 лет после лечения болезни Ходжкина, неходжкинской лимфомы или детской острой лимфоцитарной лейкемии. Вторичные лейкозы могут также возникать после лечения рака молочной железы, яичников или других видов злокачественных новообразований.

Воздействие радиации. Влияние высокого уровня облучения является известным фактором риска ОМЛ, а также острой лимфобластной лейкемии. Это было впервые отмечено среди выживших японцев после ядерной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. В течение 6-8 лет после трагических событий у многих японцев были обнаружены признаки острого миелолейкоза.

Неблагоприятное радиационное воздействие можно наблюдать во время лучевой терапии при лечении рака, а также при некоторых видах диагностических исследований (рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография).

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Пол, возраст и другие факторы риска. Причины неизвестны, но было отмечено, что мужчины страдают от ОМЛ чаще женщин. Также заболевание более свойственно лицам европеоидной расы. К недоказанным факторам риска относятся проживание в области повышенного электромагнитного излучения, воздействие пестицидов, отбеливателей и краски для волос.

https://www.youtube.com/watch?v=VlHuuTOhVr8

У здорового человека клетки организма содержат в своем ядре 23 пары хромосом. У людей, страдающих от ХМЛ, в клетках костного мозга происходит нарушение строения хромосом, которое заключается в перемещении участка с 22-й хромосомы на 9-ю. Сверхкороткая 22-я хромосома, называемая также филадельфийской (в честь города, где была впервые обнаружена), присутствует в крови 90% людей, страдающих от ХМЛ.

На фоне этих хромосомных изменений формируются новые гены, которые начинают чрезмерную продукцию фермента – тирозинкиназы. В дальнейшем большое количество тирозинкиназы ведет к аномальному делению клеток костного мозга, что способствует развитию хронического миелолейкоза. Аномальные белые кровяные тельца не развиваются и не умирают, как в норме, но при этом делятся в огромном количестве, вытесняют здоровые ростки крови и повреждают костный мозг.

До сих пор так и не выяснены точные причины появления ОМЛ. Сейчас принято считать, что острый миелолейкоз развивается на фоне накопления мутаций в клетках-предшественницах миелопоэза. За исключением некоторых особенностей, факторы, повышающие риск развития ХМЛ, аналогичны ОМЛ.

Ослабленный иммунитет. Клинические исследования показали, что люди, страдающие от иммунодепрессии, например при СПИДе, в 3 раза чаще болеют от ХМЛ, сравнительно с популяцией в целом. Также было отмечено неблагоприятное влияние цитостатических препаратов у людей, вынужденных их принимать после трансплантации органов. В этом случае риск повышается в 2 раза.

Заболевания кишечника. Причины до конца не выяснены, но после статистического анализа оказалось, что пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как язвенный колит или болезнь Крона, имеют более высокие шансы заболеть ХМЛ, по сравнению с населением в целом.

Пестициды. В ряде исследований были доказательства того, что мужчины, ежедневно контактирующие с пестицидами (фермеры, сельскохозяйственные рабочие), имеют повышенный риск заболеть хроническим миелолейкозом. Если сравнивать с популяцией в целом, то риск повышается примерно на 40%.

Пол, возраст и другие факторы риска. Так же, как и при ОМЛ, для ХМЛ более свойственно поражать мужчин-европейцев. Было проведено 4 исследования, в которых отмечалось неблагоприятное влияние ожирения. Лишний вес повышает вероятность заболеть примерно на 25%.

Миелоидный лейкоз – одна из болезней, характеризующихся не до конца изученными механизмами развития. Медицинские специалисты, изучая потенциальные причины, спровоцировавшие хронический или острый миелоидный лейкоз, используют термин «фактор риска».

Повышение вероятности развития миелолейкоза обуславливается:

  • Наследственными (генетическими) особенностями.
  • Осложненным течением синдромов Блума, Дауна.
  • Отрицательными последствиями влияния ионизирующего излучения.
  • Прохождением курсов лучевой терапии.
  • Длительным применением некоторых типов лекарственных препаратов.
  • Перенесёнными аутоиммунными, раковыми, инфекционными болезнями.
  • Тяжёлыми формами туберкулеза, ВИЧ, тромбоцитопении.
  • Контактами с ароматическими органическими растворителями.
  • Загрязнённостью экологии.

Среди факторов, провоцирующих миелоидный лейкоз у детей, выделяют генетические болезни (мутации), а также особенности течения периода беременности. Онкологическое заболевание крови у малыша может развиваться вследствие пагубного влияния радиационного, других видов излучения на женщин в период беременности, отравления, табакокурения, других вредных привычек, тяжёлых болезней матери.

Острая миелоидная лейкемия вытекает из генетических аномалий, которые вызывают опухолевую пролиферацию предшественников клеток крови. Процесс размножения и созревания клеток становиться нестабильным, что вызывает преобладание в костном мозге миелобластов – незрелых форм клеток крови.

Острая миелоидная лейкемия – это наиболее распространенный тип лейкемии у детей, но с возрастом риск заболевания увеличивается.

  • Врачи указывают в основном на генетические причины развития миелоидной лейкемии, которые вызывают трансформацию стволовых клеток.
  • Кроме того, этот тип лейкемии чаще всего возникает в случае хромосомных аберраций, например, у больных синдромом Дауна (трисомия 21-ой хромосомы) или синдром Клайнфельтера (дополнительная Х-хромосома у мужчин, например, XXY).
  • Этиологию определить трудно, но среди факторов риска выделяют:
  • радиацию;
  • радиотерапия;
  • воздействие химических веществ, таких как бензол или горчичный газ;
  • пройденная химиотерапия при лечении раковых заболеваний и лимфомы.

Заболевание встречается, в основном у взрослых, и включает в себя 60% острых лейкемий. По статистике, в год в возрасте 30-35 лет заболевает в среднем 1 человек на 100 000, а на 65-м году жизни показатель возрастает до 10/100 000.

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Острая миелоидная лейкемия начинается внезапно. Симптомы довольно неспецифические, поэтому трудно поставить сразу однозначный диагноз.

Характерны следующие расстройства:

  • слабость и истощение организма;
  • лихорадочные состояния;
  • ночная потливость;
  • боли в костях и суставах;
  • бледность кожи;
  • проникновение лейкозных клеток во внутренние органы и лимфатические узлы;
  • наличие черных или голубых синяков, без видимой причины;
  • маленькие петехии;
  • легкая утомляемость, чувство одышки при физической нагрузке;
  • анемия;
  • снижение массы тела;
  • гематурия;
  • лейкемический разрыв – отсутствие промежуточных форм в развитии лейкоцитов в периферической крови;
  • язвы слизистых оболочек;
  • восприимчивость к дрожжевым и бактериальным инфекциям;
  • кровотечения из носа или десен, из-за низкого уровня тромбоцитов;
  • увеличение селезенки и лимфатических узлов, реже печени.

Острая миелоидная лейкемия имеет, в основном, тяжелое течение. В настоящее время средняя продолжительность жизни людей после установления диагноза составляет 10-16 месяцев. Раньше пациент умирал в течение нескольких недель. Рецидивы происходят чаще всего в течение первого года болезни.

Пациенты с острой миелоидной лейкемией часто умирают от сепсиса, кровотечения в ЦНС и нарушений работы внутренних органов.

Диагноз миелоидной лейкемией ставится на основе симптомов, возникающих у пациента и результатов исследования. Выполняется морфология крови и биопсия костного мозга. В крови, как правило, присутствует повышенное количество белых кровяных клеток, может также появляться тромбоцитопения и анемия.

Характерным результатом является увеличение количества лейкоцитов до 800 тыс. на мм3 или снижение их количества до 1 тыс. на мм3. В мазке обнаруживаются бластические клетки.

Список литературы

алло-ТГСК – трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

алло-ТКМ – трансплантация аллогенного костного мозга

ауто-ТГСК – трансплантация аутологичных стволовых гемопоэтических клеток

ауто-ТКМ – трансплантация аутологичного костного мозга

БЛРС – бетта-лактамазы расширенного спектра

ВДЦ – высокие дозы цитарабина

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИА – инвазивный аспергиллез

КМ – костный мозг

КТ – компьютерной томографии

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

МДС – миелодиспластический синдром

МДЦ – малые дозы цитарабина

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

МОБ – минимальная остаточная болезнь

МП – меркаптопурин

МПЗ – миелопролиферативное заболевание

МРБ – минимальная резидуальная болезнь

МС – миелоидная саркома

ОЛ – острый лейкоз

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ – острый миелоидный лейкоз

ПР – полная ремиссия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РНК – рибонуклеиновая кислота

РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина»

ТКМ – трансплантация костного мозга

УЗИ – ультразвукового исследование

ХТ – химиотерапии

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

ЦМВ – цитомегаловирус

ЭКГ – электрокардиографии

Эхо-КГ – эхо-электрокардиографии

FAB классификация – французско-американско-британская классификация

FISH – флюоресцентная in situ гибридизация

NCCN – Национальная общественная противораковая сеть

  1. Программное лечение заболеваний системы крови, под ред. Савченко В.Г. М.: Практика; 2012: 155—245.

  2. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Глава «Острые лейкозы» в книге «Клиническая онкогематология», под ред. Волковой М.А., М.: Медицина; 2001: 156-207.

  3. Swerdlow S., Campo E., Yarris N.L. et al., eds. WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. Geneva: WHO PRESS; 2008: 110—55.

  4. D?hner H., Estey E.H., Amadori S., Appelbaum F.R., B?chner T., Burnett A.K., et al.; European LeukemiaNet. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010; 115(3): 453–74. doi: 10.1182/blood-2009-07-235358.

  5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) GUIDELINES FOR AML TREATMENT Version 2.2013. httр://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/aml.pdf

ОМЛ: определение

Заболевание имеет еще несколько подвидов, таких как:

  • Миеломонабластный лейкоз;
  • Миеломоноцитарный;
  • Монобластный лейкоз (моноцитарный тип);
  • Мегокарнобластный;
  • Эритробластный.

Этот список неокончательный, и некоторые из них относительно недавно обнаружены учеными. Также существуют и другие виды заболеваний костного мозга, таких как, миелоидный лейкоз (миелолейкоз). Им больше страдают взрослые и пожилые люди, нежели дети.

Ведущие клиники в Израиле

Полной ремиссией (ПР) острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) принято называть то состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,0 х 109/л, при количестве тромбоцитов более или равном 100 х 109/л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Указанные показатели должны сохраняться в стабильном состоянии в течение 1 месяца и более.

Резистентная форма ОМЛ по мнению большинства российских экспертов констатируется при отсутствии полной ремиссии после завершения двух курсов индукционной терапии.

Ранняя смерть – смерть больного в период индукционной терапии (1–2 курса).

Рецидив ОМЛ констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга более 5% бластных клеток.

Минимальной резидуальной болезнью (МРБ), или минимальной остаточной болезнью (МОБ) называют небольшую популяцию опухолевых клеток, которая не может быть зафиксирована с помощью светового микроскопа, но обнаруживается более тонкими методами исследования, выявляющими 1 лейкемическую клетку на 104-6 исследуемых.

Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом цитогенетическими методами не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным.

Цитогенетический рецидив острого лейкоза (ОЛ) констатируется при наличии в пунктате костного мозга митозов с хромосомными аберрациями, обнаруживается в дебюте заболевания на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

Молекулярная ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии исходно определявшихся методом ПЦР молекулярных маркеров ОЛ (дважды проведенный анализ).

Молекулярный рецидив – появление исходно определявшихся молекулярных маркеров ОЛ в двух повторных анализах (проведенных с коротким интервалом времени) на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) – под этим термином объединены трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга периферической крови, пуповинной (плацентарной) крови.

Общая выживаемость. Для построения кривой общей выживаемости анализируют временные параметры всех больных, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть больного от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива).

Безрецидивная выживаемость. При построении кривой безрецидивной выживаемости учитывают данные только тех больных, у которых была достигнута полная ремиссия. Точкой отсчета считается дата достижения полной ремиссии. Событиями считаются рецидив и смерть от любой причины (в период консолидации или поддерживающего лечения, от рецидива, в период ремиссии от другой причины, например, суицида).

Вероятность сохранения полной ремиссии (обратное от вероятности развития рецидива). При построении кривой вероятности сохранения полной ремиссии учитываются данные только о тех больных, у которых достигнута полная ремиссия. При этом точкой отсчета служит дата достижения полной ремиссии. Событием считается только рецидив заболевания. Цензурируют всех больных, кто жив в полной ремиссии в момент проведения анализа.

Бессобытийная выживаемость. Этот показатель оценивает выживаемость всех больных, включенных в анализ, с момента начала терапии.

Индукция ремиссии. Период начального лечения, целью которого является максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии, называется периодом (обычно 1-2 курса). Именно в этот период на фоне применения цитостатических средств количество лейкемических клеток в костном мозге уменьшается примерно в 100 раз, т.е. в момент констатации полной ремиссии в костном мозге морфологически определяется менее 5% опухолевых клеток.

Консолидация ремиссии. Вторым этапом терапии ОЛ – закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта (обычно 1–2 курса). В настоящее время в большинстве случаев консолидация является наиболее агрессивным и высокодозным этапом при лечении ОЛ. Задачей этого периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток.

Противорецидивное или поддерживающее лечение. Продолжение цитостатического воздействия в меньших дозах, чем в период индукции ремиссии, на возможно остающийся опухолевый клон.

Профилактика или, при необходимости, лечение нейролейкемии. Принципиальным этапом при лечении некоторых вариантов ОЛ (лимфобластных, промиелоцитарных, миеломоно- и монобластных) являются. Этот этап распределяется на все периоды программного лечения – индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающее лечение.

Резистентная форма ОЛ по мнению большинства российских экспертов констатируется при отсутствии полной ремиссии после завершения двух курсов индукционной терапии.

Важно отметить, что по международным критериям резистентность при ОМЛ можно оценивать лишь через 7 дней после завершения курса полихимиотерапии. Если больной умирает в течение курса химиотерапии (ХТ) и в течение 7 дней после него, определить, резистентная у него форма лейкоза или нет, нельзя, и больных относят к категории неудач в лечении как неопределенный исход.

1) аплазия — смерть больного, пережившего после окончания курса ХТ 7 дней, в период миелотоксического агранулоцитоза и аплазии кроветворной ткани, доказанной пункцией костного мозга; 2) неопределенность эффекта – а) смерть больного в течение 7 дней после завершения ХТ; б) смерть больного в период проведения курса ХТ;

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Острый миелоидный лейкоз – это клональное опухолевое заболевание кроветворной ткани, связанное с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становится блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток [1, 2].

Миелоидный лейкоз: стадии, виды и составление лечебной программы

Разделение течения хронического лимфолейкоза по фазам позволяет докторам грамотнее планировать лечение и прогнозировать исход заболевания.

Хроническая фаза Кровь и костный мозг содержат менее 10% бластных клеток. Фаза может протекать в течение нескольких лет, но без адекватного лечения заболевание будет прогрессировать и переходить на следующие стадии развития. Примерно у 90% пациентов ХМЛ диагностируется в хроническую фазу. Могут присутствовать клинические проявления. Они, как правило, выражаются в виде общей слабости и небольшой потери веса, живот может увеличиваться за счет спленомегалии.
Фаза акселерации (ускорения) Единого определения для этой фазы еще не разработано, но в качестве основного критерия перехода принято считать повышение количества бластов от 10 до 19% или более 20% базофилов в периферической крови. Базофилы иногда содержат в себе цитогенетические изменения в дополнение к филадельфийской хромосоме.
Бластный криз По своему течению напоминает острый миелолейкоз. В этой фазе число бластов, содержащих дополнительные генетические изменения, повышается до 20 и более процентов. В 25% случаев бласты могут выглядеть как незрелые клетки при остром лимфолейкозе или остром миелоидном лейкозе. Клинические проявления в этой фазе выражаются в виде лихорадки, увеличения селезенки и потери веса.

До сих пор не разработаны стандарты для определения стадийности острого миелолейкоза, но принято выделять 3 ключевых фазы, основанных на общем течении заболевания.

Впервые выявленный ОМЛ Фаза соответствует впервые диагностированному лейкозу, который до этого целенаправленно не лечился. Возможно, что ранее пациенту назначались препараты от симптомов заболевания (лихорадка, кровоточивость), но не для подавления роста аномальных клеток. На этом этапе течения обнаруживается до 20% бластных клеток.
Ремиссия Фаза означает, что больному было проведено соответствующее лечение, на фоне которого нормализовался анализ крови. Основным критерием ремиссии является наличие менее 5% бластных клеток в аспирате и их отсутствие в периферической крови и спинномозговой жидкости.
Рецидив Клинические проявления и патологические изменения в периферической крови и аспирате вернулись после проведенного лечения.

Миелоидный (миелобластный) лейкоз – одно из заболеваний, поражающее клетки крови. Новообразования поражают не только кровь, но и другие внутренние органы, нарушая нормальную работу организма.

Вид крови под микроскопом, пораженной раковыми клетками

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Лейкоциты в организме человека ведут борьбу с инфекциями, обеспечивая ему защиту. При раке крови белые клетки мутируют, перерождаясь, они начинают быстро расти, становятся причиной нарушений в работе организма. Когда в крови скапливается большое количество неправильно развитых лейкоцитов, развивается такое заболевание, как лейкоз.

Этой болезни подвержены люди разного пола и разного возраста.

В отличие от других онкологических заболеваний, где острая форма может переходить в хроническую стадию, формы миелоидного типа не переходят друг в друга. Это разные болезни со своими особенностями.

Острый миелоидный лейкоз характеризуется чрезмерным ростом незрелых, бластных клеток. Процесс развития болезни очень стремительный и требует своевременного лечения.

Начальная Часто протекает незамеченной. При проведении лабораторных исследований, могут наблюдаться изменения в биохимических показателях крови. У пациента обостряются хронические болезни, развиваются бактериальные инфекции
Развернутая стадия Проявляются симптомы болезни. В некоторых случаях наблюдается чередование обострения и стадии ремиссии. Часто заканчивается полной ремиссией. Если выздоровление не наступает, болезнь обостряется, переходит в третью стадию
Терминальная стадия болезни Отличается глобальным нарушением процесса нормального кроветворения

Острый миелоидный рак крови, заболевание, которое может развиться в любом возрасте, но чаще он свойственен возрастной категории старше 55 лет. Это одна из самых распространенных форм лейкоза среди детей и подростков. Это заболевание занимает второе место, уступая только острому лимфолейкозу. У детей острый миелоидный лейкоз составляет почти 20%.

Доброкачественная Может длиться несколько лет без проявления каких-либо симптомов, проявляется постоянным увеличением уровня лейкоцитов
Развернутая Наблюдаются клинические признаки болезни, количество лейкоцитов увеличивается
Терминальная У больного резко ухудшается здоровье, наблюдается низкая чувствительность к назначенной терапии, развиваются инфекционные осложнения

Хронической формой чаще всего болеют взрослые люди, но у детей он тоже встречается. На долю детей приходится около 2% случаев.

Группа хронических миелоидных лейкозов включает хроническую форму моноцитарного рака крови, эритромиелоз, сублейкемический миелоз, другие миелоидные лейкозы.

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Сублейкемический вариант хронического миелоидного лейкоза чаше всего наблюдается у пациентов в пожилом возрасте.

Заболевание сопровождается разрастанием соединительной ткани костного мозга, что в итоге приводит к его замещению рубцовой соединительной тканью.

Особенностью течения болезни является отсутствие жалоб в течение многих лет. С развитием недуга у больного могут наблюдаться следующие симптомы:

  • увеличение размера селезенки;
  • общая слабость;
  • покраснение кожи лица;
  • быстрая утомляемость;
  • частые боли в суставах;
  • головные боль.

Лейкоз: симптомы

Проявляется геморрагический синдром, который обусловлен нарушением способности крови к свертыванию.

1 стадия  характеризуется:

  • незначительным увеличением размера селезенки;
  • легкой анемией;
  • повышением уровня тромбоцитов.

2 стадия сублейкемического варианта хронического миелоидного лейкоза, промежуточная, характеризуется:

  • существенным увеличением размера селезенки;
  • анемией легкой степени тяжести;
  • присутствием в крови пациента каплевидных эритроцитов;
  • отсутствием неблагоприятных факторов.

3 стадия, продвинутая, характеризуется:

  • анемией средней степени тяжести;
  • наличием одного или более неблагоприятных факторов.

Чаще всего эта болезнь является доброкачественной. С установленным диагнозом при условии правильно назначенной терапии, продолжительность жизни больного может достигать 20-30 лет.

При неблагоприятном варианте, когда заболевание имеет стремительное развитие, наблюдается резкое увеличение размеров селезенки, состояние больного отягощается сопутствующими осложнениями.

Присоединение вторичных инфекций, резкая дистрофия, недостаточность кроветворения часто становятся причиной летального исхода.

Причины болезни

Что является причиной возникновения миелоидного лейкоза, на данный момент не существует. Однако установлен ряд причин, существенно увеличивающих риск развития заболевания.

Консультация израильского онколога

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Такими причинами могут быть генетические проблемы, такие как синдром Дауна, нейрофиброматоз. Заболевание, особенно его острая форма, часто наблюдается у детей, прошедших курс химиотерапии или лучевой терапии по поводу другого диагноза.

Симптомы миелоидного лейкоза подобны симптомам других видов лейкозов. Для острой формы болезни характерно их быстрое проявление. К ним можно отнести:

  • легко образующиеся гематомы, частые подкожные кровоизлияния, кровоточивость десен;
  • повышенная температура;
  • ночные потоотделения;
  • бледность кожи;
  • сильная одышка при ходьбе, легких физических нагрузках;
  • стремительное снижение веса;
  • утомляемость;
  • частые и сильные боли в суставах;
  • учащенное сердцебиение.

Хронический миелоидный лейкоз на начальной стадии протекает бессимптомно. Только результат анализа крови может указать на развитие данной патологии. Часто больные жалуются на общее недомогание, тяжесть после приема пищи.

При любом изменении в организме и самочувствии, следует незамедлительно обращаться к врачу

Для развернутой стадии характерными симптомами являются:

  • упадок сил;
  • снижение веса;
  • обильное потоотделение;
  • повышенная температура;
  • расстройство желудка;
  • увеличение размеров печени.

Терминальная стадия, проявляются следующие симптомы:

  • увеличение размеров селезенки;
  • резкое повышение температур;
  • кровоизлияния под кожей;
  • снижение массы тела;
  • отсутствие реакции на проводимое лечение.

Показатели лабораторных исследований дадут четкую картину заболевания.

Общий анализ крови выявит:

  • снижение уровня эритроцитов;
  • снижение уровня ретикулоцитов;
  • лейкоциты имеют сильные колебания, от высоких до низких показателей;
  • уровень тромбоцитов снижен;
  • отсутствие базофилов и эозинофилов в периферической крови;
  • повышенный уровень СОЭ.

Анализ костного мозга отражает:

  • более 20% наличия миелобластных клеток;
  • снижение уровня других ростковых клеток костного мозга.

Лечение недуга

Лечение хронического миелоидного лейкоза не требует госпитализации и может проводиться в амбулаторных условиях. Терапия назначается сразу, после установления диагноза. При хронической фазе основным заданием терапии есть снижение уровня лейкоцитов.

Процедура пересадки стволовых клеток, как один из методов лечения болезни

Лечение данного заболевания возможно путем:

  • пересадки стволовых клеток;
  • химиотерапии;
  • симптоматической терапии.

Признаки рака крови

Первый курс лечения предполагает прохождение химиотерапии, что позволяет уничтожить пораженные патологией раковые клетки. Курс химиотерапии не является гарантией полного излечения. Трансплантация костного мозга позволяет говорить о полном выздоровлении, но ремиссия может длиться достаточно длительный период. Химиотерапия является единственным методом лечения если:

  • из-за физического состояния противопоказана лучевая терапия;
  • больной отказывается подвергать себя высокому риску;
  • невозможно найти донора.

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Химиотерапия кроме пораженных клеток разрушает и клеток костного мозга. Пересадка донорских клеток является очень эффективной методикой лечения. Производится отбор и заморозка клеток.

Приложение В. Информация для пациентов

Молекулярно-генетические и клинические признаки ОМЛ, разделяющие больных на благоприятную и неблагоприятную прогностические группы

Цитогенетические маркеры

Молекулярные маркеры

Клинические факторы

Благоприятные прогностические факторы:

t(15;17), (t(8;21)(q22;q22); inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22)

Мутированный CEBPA (биаллельная мутация),

мутированный NPM1 без FLT3-ITD при нормальном кариотипе

Негативные маркеры МРБ

Неблагоприятные прогностические факторы:

inv(3)(q21q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2);

t(9;22),

t(6;9)(p23;q34);

t(v;11)(v;q23);

-5 или del(5q);

-7;

аберрации (17р);

комплексный кариотип, моносомный кариотип

Увеличена экспрессия Evi1;

MLL-реаранжировки;

FLT3-ITD-мутация;

DNMT3A-мутация;

С-KIT-мутация (для t(8;21); inv(16))

BAALC-экспрессия

ERG-экспрессия

MN1-экспрессия

WT1-полиморфизм

BCR-ABL-позитивность

Вторичный ОМЛ

Старший возраст (40—60 лет), для inv(16) старше 35 лет

Гиперлейкоцитоз ({amp}gt;100х10^9/л для любого варианта, для t(8;21) – {amp}gt;20х10^9/л)

М0-вариант по FAB

Экспрессия CD34 на бластных клетках

Экстрамедуллярные поражения (особенно, кожа)

Отсутствие ремиссии после первого курса

Перситенция маркеров МРБ

Острый миелоидный лейкоз называется также, острым миелобластным лейкозом и острым нелимфобластным лейкозом. ОМЛ развивается тогда, когда возникает дефект ДНК в незрелых клетках костного мозга. Точная причина ОМЛ неизвестна. ОМЛ проявляется в любом возрасте и является наиболее частой формой острого лейкоза у взрослых.

ОМЛ вызывает неконтролируемый рост «бластных», то есть незрелых, клеток крови и костного мозга, которые не могут нормально функционировать. Пациенты с ОМЛ имеют пониженное количество зрелых клеток крови всех типов: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. В зависимости от типа клеток, на которые болезнь главным образом воздействует, ОМЛ делится на несколько видов.

Лечение

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

Лекарственная терапия (химиотерапия)

Пациенты с ОМЛ почти всегда получают химиотерапию, которая начинается сразу после установления диагноза. Цель такого лечения, называемого индукционной терапией, добиться ремиссии и восстановить нормальное кроветворение. Ремиссия острого лейкоза – это нивелирование патологических проявлений процесса под воздействием противолейкозной терапии.

На стадии терапии индукции обычно используются следующие препараты: даунорубицин и цитарабин. Такая химиотерапия очень интенсивна и влияет не только на злокачественные, но и на здоровые клетки крови, в результате чего пациенты, получающие индукционную терапию, могут страдать от различных побочных эффектов, таких как тошнота, слабость, повышенная чувствительность инфекциям.

У большинства пациентов в течение нескольких недель после индукционной терапии восстанавливается нормальное кроветворение, и констатируется ремиссия ОМЛ. В этот момент принимается решение о применении того или иного метода дальнейшего лечения. Это может быть продолжение химиотерапии с целью консолидации (закрепления) ремиссии, направленное на более полное уничтожению лейкозных клеток и поддерживающая терапия. Другой метод лечения – проведение аллогенной трансплантации костного мозга.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток (незрелые клетки – предшественницы кроветворения, из которых в впоследствии развиваются три типа клеток крови: лейкоциты, эритроциты и тромбоциты), в настоящее время, используют костный мозг, пуповинную кровь или периферическую кровь донора. Какой бы источник не использовался, стволовые клетки вводятся в организм пациента после проведения высокодозной химиотерапии или лучевой терапии, призванной полностью уничтожить лейкозные клетки больного.

Предтрансплантационная химиотерапия уничтожает также иммунную систему пациента, которую вводимые клетки донора должны восстановить.Аллогенная трансплантация требует наличия родственного или неродственного донора, гистосовместимого с пациентом по системе HLA. В качестве родственного донора обычно выступает родной брат или сестра.

Если родственного донора не найдено, врач проводит поиск в базах данных Российских и/или Зарубежных Регистров доноров. Независимо от того, родственный или неродственный донор найден, процедура трансплантации одна и та же: производится забор гемопоэтических стволовых клеток донора, которые затем внутривенно вводятся пациенту.

Лечение миелолейкоза в России

Заболевание представляет собой один из подтипов лейкемии (рака крови). Развитие миелолейкоза сопровождается злокачественным перерождением незрелых лимфоцитов (бластов) в красном костном мозге. В результате распространения по организму мутировавших лимфоцитов поражается сердечно-сосудистая, лимфатическая, мочевыделительная, другие системы.

Около 25% от всех случаев ОМЛ приходится на острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2). Подтип характеризуется перемещением части 8-й хромосомы на 21-ю. По обеим сторонам сращивания формируется новый набор ДНК из фрагментов, которые ранее кодировали белки RUNX1 и ETO. Потом эти две последовательности соединяются и начинают кодировать один большой белок под названием М2 AML, который и позволяет клетке беспрепятственно делиться.

Чаще всего при ХМЛ встречается хронический гранулоцитарный лейкоз. Т. е. какой-либо патологический фактор, провоцирующий изменения в хромосомном наборе, воздействует на бластные клетки, из которых потом формируются гранулоциты. Такая форма ХМЛ встречается примерно в 95% случаев.

Особенности протекания острого миелоидного лейкоза

В израильских клиниках терапия гематологических заболеваний основывается на передовых медицинских технологиях, огромном практическом опыте специалистов и современных протоколах, позволяющих увеличить выживаемость больных.

Анализ на миелоидную лейкемию проводится в гематологических департаментах клиник или в специализированных медицинских центрах. Диагностика включает в себя следующее:

  • Начальный осмотр пациента и сбор информации об истории заболевания, динамике его развития и симптомах.
  • Лабораторные методы исследования, включающие в себя гемограмму и биохимический анализ крови. Также проводится цитогенетическое тестирование, позволяющее выявить генетические изменения и микроскопически оценить состояние хромосом в клетках крови, костного мозга и лимфатических узлов.
  • Люмбальная пункция подразумевает забор образцов костного мозга и помогает выявить наличие аномальных клеток. Как правило, забор производится из поясничной области под местной анестезией с помощью специальной пункционной иглы.
  • Биопсия костного мозга является основным методом диагностики лейкоза. Он подтверждает диагноз и определяет тип заболевания. Врач проводит забор ткани под местной анестезией, или при желании пациента могут быть использованы внутривенные седативные средства.
  • Ультрасонография указывает на увеличенные лимфоузлы в брюшной области, а также позволяет оценить структуру и размеры печени, селезенки и почек.

Помимо этого диагностического стандарта, доктор может назначить дополнительные методы исследования, а также направить на консультацию к другим специалистам.

Среди современных методик лечения в Израиле применяются следующие:

  • Химиотерапия, направленная на подавление роста и деления злокачественных клеток. Методика основывается на принципах повышения эффективности и снижения риска побочных эффектов.
  • Метод моноклональной терапии, основанный на применении особых антител, которые избирательно атакуют атипичные клетки.
  • Трансплантация стволовых клеток – наиболее радикальный метод лечения, в большинстве случаев позволяющий полностью устранить заболевание.
  • Таргетная терапия, основанная на принципе целевого воздействия непосредственно на злокачественную клетку без повреждения здоровых тканей организма.

Индивидуальный подход к каждому пациенту и применение новейших технологий – это главные принципы лечения, используемые в израильских клиниках. Подобная тактика позволяет заметно повысить шансы больного на выздоровление, а также улучшить прогноз на дальнейшее качество жизни.

Медицинский центр «Герцлия». Опытные специалисты-гематологи гарантируют своим пациентам эффективное лечение лейкемии. Частная больница «Герцлия» – это ведущее медицинское учреждение Израиля, которое предоставляет своим пациентам первоклассную медицинскую помощь и лучшие стандарты лечения, которые можно найти.

Лечение гематологических заболеваний в медицинском центре «Герцлия» основано на последних научных разработках, которые позволяют достичь впечатляющих результатов на всех стадиях заболевания и соответствовать самым строгим стандартам безопасности пациентов. В частной больнице медицинского центра «Герцлия» созданы все условия для диагностики и лечения любого уровня сложности.

Assuta Hospital. Специалисты предлагают своим больным современные протоколы химиотерапии, трансплантации костного мозга, а также другие терапевтические методики, позволяющие достигнуть максимальных результатов при лечении лейкозов. Главная цель врачей – это улучшить выживаемость и качество жизни пациентов.

Пожилой мужчина на приеме у врача

В клинике Assuta пациенты получают индивидуализированное лечение на основе генетической информации о типе гематологической патологии. На базе больницы работает группа экспертов, которая постоянно тестирует новые способы борьбы с лейкозом. Это значит, что пациенты Assuta Hospital могут поучаствовать в клинических испытаниях новых протоколов лечения, что недоступно в других больницах.

Ольга 55 лет, г. Тверь. «Привезла своего сына в «Ассуту» для лечение миелолейкоза. Когда все только начиналось, он часто уставал, жаловался на недомогание, боль в ушах, шее. Ранее мы пытались лечиться в Москве, и нам в клинике выставили банальный средний отит, назначили антибиотики. После недели курса антибиотикотерапии ему лучше не стало, поэтому отвезла его в Израиль, чтобы прошел все тесты.

Андрей 35 лет, г. Екатеринбург. «В Израиле мне подарили надежду на новую жизнь. В Екатеринбурге мне отказали в лечении лейкоза, поэтому пришлось искать другие способы. Очень повезло, что в интернете наткнулся на медцентр «Герцлия». Прошло уже 1,5 года, как меня лечили, все показатели крови сейчас в норме».

Тип процедуры Стоимость, $
Консультация гематолога от 540
Гемограмма от 240
Биохимическое исследование крови от 260
Курс химиотерапии от 5400
Таргетная терапия от 4800
Иммунотерапия от 2400
Стандартный диагностический комплекс для миелолейкоза от 9900
Стандартный курс лечения от миелобластного лейкоза от 19900
Трансплантация костного мозга от 190000
Химиотерапия пересадка стволовых клеток курс реабилитации от 249000

Отделение гематоонкологии при Paracelsus-Klinik Osnabrück. Сотрудники объединяют в своей работе различные терапевтические методики, что позволяет добиться наилучшего результата при лечении такого сложного заболевания, как миелолейкоз. Благодаря скрупулезному подбору лекарственных препаратов и лечебных методик удается добиться индивидуального подхода для каждого пациента.

Онкологическое отделение клиники «Рехтс дер Изар». Здесь работает более 30 специализированных врачей и 40 медсестер. Руководит департаментом всемирно известный специалист в области онкологии профессор, д-р медицины Флориан Бассерман. По словам профессора, они лечат своих пациентов в соответствии с новейшими концепциями терапии и регулярно обновляемыми рекомендациями.

Это подразумевает применение обычной и высокодозной химиотерапии, а также использование трансплантации стволовых клеток. Материал для пересадки может быть представлен тканями пациента, родственника или постороннего донора. Команда экспертов придерживается в своей работе принципов мультимодальной терапии.

Тип процедуры Стоимость, евро
Консультация гематолога от 500
Гемограмма от 440
Гистологический анализ костного мозга от 290
Полная диагностика на миелолейкоз от 2900
Биохимическое исследование крови от 450
Курс химиотерапии от 5900
Трансплантация костного мозга от 120000
Реабилитационная программа (сутки) от 250

Антон 33 года, г. Омск. «Все началось с головной боли, кровоточащих десен и синяков, которые возникали почти от любого прикосновения. Состояние особенно ухудшалось от физической активности. Потом я потерял сознание и проснулся уже в реанимации, где провели некоторые исследования и сказали, что у меня лейкоз, но какой – не знают.

У меня папа живет в Оснабрюке и он посоветовал лечиться у них, в клинике «Парацельс». После ряда анализов выяснилось, что у меня хронический миелолейкоз. Предложили провести таргетную терапию, я согласился. За два курса удалось добиться стойкой ремиссии, за что им большое спасибо. Сейчас приходится проходить анализы на предмет рецидива, но лечением я очень доволен».

Повышенная температура тела

Марина 36 лет, г. Житомир. «Моему сыну Сереже год назад врачи выставили диагноз «острый миелобластный лейкоз». Ему тогда только недавно исполнилось 8 лет и уже столько испытаний для маленького ребенка, я не представляю, как он это все пережил. Лечение проходили в клинике «Рехтс дер Изар». Нам ее порекомендовала моя сестра, которая переехала в Германию 5 лет назад.

Сказала, что в этой больнице много ее знакомых немцев лечилось, и все остались довольны. И правда, клиника очень классная, к нам даже приставили переводчика, чтобы мы могли нормально общаться с докторами. Сереже провели пересадку стволовых клеток. Процедура была не из легких, но все получилось с первого раза, за что я очень благодарна профессору Бассерману».

Москва

ФГБУ «НМИЦ гематологии». Это медицинский центр мирового уровня, которому нет аналогов в России. На его базе проводится лечения всех возможных гематологических патологий. Институт был основан еще в 1926 году и за свою почти 100-летнюю историю накопил знания советских школ и перенял опыт ведущих западных медицинский центров.

Для граждан РФ предоставляются услуги бесплатной медицинской помощи. Это право реализуется через государственные программы гарантий бесплатного оказания врачебной помощи россиянам. На базе института с 2006 года работает отделение клинической трансфузиологии, занимающееся пересадкой костного мозга для пациентов, страдающих от миелолейкоза и других патологий кроветворных органов.

1.2 Этиология и патогенез

ОМЛ является следствием повреждения – мутации – в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого происходит нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков. Вследствие бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток.

Тот факт, что патогенез острых лейкозов связан с генетическими поломками, довольно часто подтверждается обнаружением различных хромосомных аберраций (транслокаций, делеций, инверсий и т.д.). В большинстве случаев конкретная причина возникновения ОМЛ остается неизвестной. Однако существует несколько предрасполагающих факторов, которые значительно увеличивают риск развития этого заболевания.

Четко доказанная взаимосвязь между ионизирующей радиацией при взрыве атомной бомбы, а также химио- и радиотерапией по поводу других опухолей с повышенным риском возникновения острых лейкозов заставила изучить другие возможные лейкемогенные факторы (низкие дозы радиации, химические вещества, курение, электромагнитные волны).

Доказано, что между курением и риском развития острого лейкоза существует дозовая зависимость, которая особенно очевидна для лиц старше 60 лет. Ряд исследователей предполагает, что около 20% ОМЛ являются следствием курения. Бензол при длительном воздействие на организм человека дает лейкемогенный эффект, но при небольших концентрациях этого вещества, с которыми чаще всего сталкиваются люди на производстве, не доказана взаимосвязь с повышенным риском возникновения ОМЛ.

При изучении постоянного воздействия малых доз радиации пока не получено доказательств в пользу увеличения частоты заболеваемости острыми лейкозами. Впервые взаимосвязь между предшествующей химиотерапией, лучевым лечением каких-либо других опухолевых заболеваний и увеличенным риском развития ОМЛ была отмечена у пациентов, излеченных от лимфогранулематоза.

Магнитно-резонансная томография

Доказано, что не столько кумулятивная доза, сколько интенсивность дозового воздействия обусловливает повышение частоты заболеваемости ОМЛ. Риск развития вторичного ОМЛ наиболее высок в период от 2 до 9 лет после завершения предшествующей химиотерапии. В 85% случаев вторичные лейкозы возникают в сроки до 10 лет от окончания лечения [1, 2].

Особенности течения и лечения у особых категорий пациентов

Течение заболевания в зависимости от возраста и пола не сильно отличается. Единственная особенность, которую нужно учитывать, это вес и возраст пациентов, поскольку эти характеристики влияют на назначение дозировки препаратов.

Беременность. Во время беременности диагноз «миелобластный лейкоз» ставится очень редко, примерно 1 на 300 000 случаев. При этом если не начать своевременное лечение, то существует высокая вероятность развития самопроизвольного аборта. Кроме того, повышенный уровень бластных клеток в крови может стать причиной задержки внутриутробного развития, спровоцировать преждевременные роды или привести к внутриутробной гибели плода.

Несмотря на наличие гематоплацентарного барьера, защищающего плод от воздействия химиопрепаратов, на ранних сроках может быть рекомендовано прерывание беременности. Если диагноз был выставлен на 2-3-м триместре, то, как правило, остаток беременности доводят под прикрытием химиотерапии. Кроме того, на период прохождения курсов химиотерапии от кормления грудью необходимо отказаться.

Большинство пациентов достигают ремиссии (отсутствие признаков и симптомов) после первоначального лечения ОМЛ. Но у некоторых больных сохраняются небольшие участки мутировавших клеток в организме даже после полного курса химиотерапии. Со временем число поврежденных клеток будет увеличиваться до тех пор, пока их не обнаружат в анализах или пока не вернутся симптомы. Это состояние называется резистентным лейкозом.

После окончания лечения врач должен предоставить пациенту персональную информацию о возможном риске развития резистентного миелолейкоза.

Несмотря на ухудшение аппетита, наблюдающееся при хроническом и остром миелоидном лейкозе, необходимо придерживаться предписанного специалистом режима питания.

Для восстановления сил, удовлетворения потребностей организма, угнетенного миелобластным (миелоидным) лейкозом, предотвращения неблагоприятных последствий интенсивной терапии белокровия, необходима сбалансированная диета.

При миелолейкозе и других формах лейкемии рекомендуется дополнять рацион питания:

  • Продуктами, богатыми витамином C, микроэлементами.
  • Зеленью, овощами, ягодами.
  • Рисовой, гречневой, пшеничной кашей.
  • Морской рыбой.
  • Молочными продуктами (нежирным пастеризованным молоком, творогом).
  • Мясом кролика, субпродуктами (почками, языком, печенью).
  • Прополисом, медом.
  • Травяным, зелёным чаем (оказывает антиоксидантное действие).
  • Оливковым маслом.

Для недопущения перегрузок пищеварительного тракта и других систем при миелолейкозе из меню исключают:

  • Алкоголь.
  • Продукты, содержащие трансжиры.
  • Фастфуд.
  • Копчёные, жареные, изобилующие солью блюда.
  • Кофе.
  • Сдобу, кондитерские изделия.
  • Продукты, способствующие разжижению крови (лимон, калину, клюкву, какао, чеснок, орегано, имбирь, паприку, карри).

При миелолейкозе необходимо контролировать объём потребления белковой пищи (не более 2 г. в сутки на 1 кг. массы тела), поддерживать водный баланс (от 2-2,5 л. жидкости в сутки).

Выделяют три основных «технологии» лечения ОМЛ у пожилых больных. Первый подход – это интенсивная ХТ, подобная таковой у молодых, представляющая собой в большинстве случаев сочетание цитарабина с антрациклинами и направленную на достижение ПР. Алло-ТГСК является оптимальной постремиссионной опцией в рамках этой концепции.

Второй подход – это низкоинтенсивная терапия, в частности применение низкодозного цитарабина, эффективность которого, по крайней мере, у больных в возрасте 70 лет и старше, можно повысить с помощью пролонгированного использования в течение 28 дней, и гипометилирующих агентов (азацитидин, децитабин).

  • Рекомендуется больных ОМЛ в возрасте 60-75 лет рассматривать в качестве кандидатов на выполнение стандартных программ интенсивного лечения («7 3») [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2b).

Гиперлейкоцитоз

Гиперлейкоцитозом обычно считается число лейкоцитов более 100 х 10^9/л, и это состояние закономерно связано с увеличением показателя смертности в индукции из-за геморрагических осложнений, синдрома лизиса опухоли и инфекционных осложнений [1, 2].

  • Рекомендуется при диагностике ОМЛ с гиперлейкоцитозом назначение гидроксимочевины в дозе от 50 до 100 мг/кг в день(не более 3-х дней) и, при снижении лейкоцитов до 50 х 10^9/л, начинать курса ХТ. Если число лейкоцитов в крови не уменьшается в течение 2 дней, то рекомендуется начать ХТ без дальнейшего приема гидроксимочевины [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Лечение

1.3 Эпидемиология

Считается, что ОМЛ заболевает в среднем 3–5 человек на 100 тыс. населения в год. При этом заболеваемость резко возрастает в возрасте старше 60 лет, и составляет 12–13 человек на 100 тыс. у людей в возрасте старше 80 лет. Медиана возраста этого заболевания составляет 65 лет. При численности населения 140 млн жителей РФ расчетный показатель заболеваемости (исходя из Европейский и Американских данных) должен составлять около 5 тыс. заболевших.

По результатам регистрационного исследования, выполненного Российской исследовательской группой по изучению ОЛ в ряде регионов РФ, медиана возраста диагностики ОМЛ составляет 53 года, что более чем на 10 лет меньше, чем в западных странах. Эти показатели свидетельствуют как о не достаточной диагностике ОМЛ у больных старшей возрастной группы, так и меньшей продолжительности жизни населения в нашей стране.

И хотя ОМЛ относят к орфанным заболеваниям, социальная значимость лечения этого самого грозного заболевания системы крови определяет необходимость организации адекватной специализированной помощи, предусматривающей взаимодействие многих медицинских дисциплин, совокупность клинических, лабораторных, инструментальных и научных исследований, преемственность стационарной и амбулаторной помощи [1, 2].

Реабилитация

Специальных методов реабилитации при ОМЛ не существует. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий. После окончания лечения рекомендуется вести здоровый образ жизни, исключить инсоляцию и физиопроцедуры.

Специфической реабилитационной программы протоколами не предусмотрено, но для улучшения самочувствия пациента могут быть рекомендованы курсы физиотерапии, лечебные ванны, окситерапия, психологическая поддержка и сбалансированное питание. Важно, чтобы пациент во время реабилитационного периода находился под наблюдением специалиста, который бы понимал состояние больного и умел устранять побочные эффекты от терапии.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Медсестра ставит капельницу

C92.0 Острый миелоидный лейкоз

Исключение: обострение хронического миелоидного лейкоза (C92.1)

C92.1 Хронический миелоидный лейкоз

C92.2 Подострый миелоидный лейкоз

C92.3 Миелоидная саркома (хлорома, гранулоцитарная саркома)

C92.4 Острый промиелоцитарный лейкоз

C92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз

C92.7 Другой миелоидный лейкоз

C92.9 Миелоидный лейкоз неуточненный

Рецидив

Здоровое питание при болезни

В большинстве случаев у больных с острым миелолейкозом после химиотерапии развивается рецидив. В таких случаях рекомендуется проведение аутологичной трансплантации стволовых клеток. Ряд гематологических центров, придерживающихся этой тактики лечения во второй ремиссии или в начале первого рецидива, добиваются выздоровления пациентов в 25-50% случаев.

Столь высоких результатов удалось достигнуть потому, что многие пациенты во время первой ремиссии сохраняли свои стволовые клетки, после чего проходила успешная трансплантация. Сбор стволовых клеток после рецидива не так эффективен, поскольку менее половины пациентов, получающих химиотерапию, достигнут второй ремиссии. Самым оптимальным выходом для пациентов, не имеющих ранее сохраненные стволовые клетки, является аллогенная трансплантация.

К сожалению, у большинства больных (60-70%), у кого достигнута полная ремиссия ОМЛ, в течение 3 лет развивается рецидив заболевания. В целом, прогноз пациентов после рецидива неблагоприятен и терапевтических подходов крайне мало. Долгосрочная выживаемость зависит от способности успешно индуцировать повторную ремиссию и возможности проведения ТКМ в качестве консолидации.

  • Рекомендуется при развитии рецидива ОМЛ, в качестве 2 линии терапии, использовать цитарабин в средней (1 г/м2) или высокой дозе (2-3 г/м2), либо сочетание цитарабина с антрациклинами.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

В основном они связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения), инфильтрацией ими различных органов и продукцией различных цитокинов. Дебют ОМЛ может быть острым cо значительным повышением температуры тела, резкой слабостью, интоксикацией, кровоточивостью, тяжелыми инфекциями.

При объективном обследовании может не наблюдаться никаких симптомов. Но довольно часто выявляется увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки (что наиболее характерно для моно- и миеломонобластном лейкозе), гиперплазия десен (при миеломоно- и монобластных вариантах), инфильтрация кожи (миеломоно- и монобластных вариантах), геморрагический синдром различной степени тяжести – от петехиальных высыпаний до тяжелых кровотечений, боли в костях, артралгии, неврологическая симптоматика (менингеальные знаки – головная боль, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, парез лицевого, глазодвигательного и других нервов, парезы нижних конечностей и т.д.).

В анализах крови могут быть неспецифические изменения: трехростковая цитопения, или анемия, или только лейкопения или лейкоцитоз, или тромбоцитопения. Бластные клетки могут не определяться в анализе периферической крови и, наоборот, составлять 90-95% всех лейкоцитов. Количество лейкоцитов также варьирует от менее 1,0 до 200-300х109/л. Примерно в 15% случаев в дебюте заболевания определяется более 100х109/л.

Влияние химикатов

Дифференциальная диагностика ОМЛ проста, поскольку, если есть его морфологическое подтверждение (бластные клетки в пунктате или в периферической крови), диагноз очевиден. Трудности возникают на первых этапах – при анализе мазков периферической крови, когда бластных клеток нет. Увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево при различных инфекционных процессах может вызывать сомнения в диагнозе ОЛ, но в таких случаях никогда не обнаруживаются типичные бластные клетки.

Увеличение числа лейкоцитов при тяжелых инфекциях, сепсисе (например, менингококковом) может сопровождаться снижением числа тромбоцитов, анемией, геморрагическим синдромом, тем не менее, никогда не выявляются характерные бластные клетки. Нередко требуется дифференциальная диагностика с инфекционным мононуклеозом и некоторыми другими вирусными инфекциями, тем более, что клиническая симптоматика (повышение температуры тела, боли в горле, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки) может напоминать таковую при ОЛ.

Следует также дифференцировать ОМЛ с бластным кризом хронического миелолейкоза (присутствие филадельфийской хромосомы не всегда помогает, так как этот маркер может обнаруживаться и при острых лейкозах, возникших de novo). Но это не принципиально, так как и в том и другом случае показана агрессивная химиотерапия.

Особого внимания заслуживают внекостномозговые проявления ОЛ, особенно нейролейкемия, которая может определяться и в момент диагностики ОЛ. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга. В ряде случаев наблюдается лейкозная инфильтрация периферических нервов с разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями, или обнаруживается очаговое поражение вещества головного мозга.

Нейролейкемия характеризуется менингеальным и гипертензивным синдромом: отмечается постоянная головная боль, возможна рвота, вялость, выявляется отек дисков зрительных нервов, может быть нистагм, косоглазие, другие признаки поражения черепно-мозговых нервов, выявляется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

При ОМЛ нейролейкемия довольно редка в дебюте болезни, тем не менее встречается при миеломоно- и монобластных вариантах, особенно при тех формах лейкозов, когда обнаруживают поломку 16 хромосомы – inv(16) (у 30% таких больных при отсутствии профилактики возникает нейролейкемия). При ОМЛ к экстрамедуллярным относят поражения кожи (лейкемиды – чаще всего это багрово-синюшные уплотнения, узелки в коже), сетчатки, десен, яичек, яичников.

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Специалисты гематологи;

  2. Специалисты онкологи;

  3. Специалисты терапевты;

  4. Специалисты акушеры-гинекологи;

  5. Специалисты анестезиологи-реаниматологи;

  6. Клинические фармакологи;

  7. Студенты медицинских ВУЗов.

Методология сбора доказательств

Российская исследовательская группа по изучению ОЛ с 1992 г. провела 4 рандомизированных клинических исследования у больных ОМЛ в возрасте от 16 до 60 лет, и одно пилотное исследование по лечению ОМЛ у больных старше 60 лет, в которых принимали участие гематологические центры из более, чем 30 городов России.

Таким образом, итоги этих исследований и опыт по внедрению программной терапии ОМЛ в регионах РФ, а также заключения Европейских и Американских экспертных групп, были положены в основу настоящих рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

  • поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором более 0,3;

  • поиск в электронных базах данных.

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных мета-анализов;

  • систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для определения качества и силы доказательств:

  • консенсус экспертов;

  • оценка уровня доказательности (табл.14).

Заболевания кишечника

Методология разработки рекомендаций

При отборе публикаций, как источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.

С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.

На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

  • консенсус экспертов;

  • оценка значимости рекомендаций в соответствии с уровнем доказательности (см. табл. 1).

Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

Методология валидизации рекомендаций

Общий анализ крови

внутренняя экспертная оценка;

внешняя экспертная оценка.

Уровни доказательств.

Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов, систематических обзорах.

Уровень В. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.

Уровень С. Согласованные мнения экспертов и (или) немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.

Уровень D. Мнение экспертов.

Самый высокий уровень рекомендаций – А.

Молекулярное тестирование

Таблица П1 Достоверность доказательств

Достоверность

рекомендаций

Уровень

достоверности

Мероприятие

A

1а

Систематический обзор РКИ

1b

РКИ

B

Систематический обзор когортных исследований

2b

Когортное исследование

За

Систематический обзор “случай-контроль” исследований

3b

Исследование “случай-контроль”

C

4

Серия случаев

D

5

Мнение экспертов

Осложнения от терапии

Пациентам с диагнозом «острый миелоидный лейкоз» в рамках лечебных курсов вводятся препараты, наносящие ущерб здоровым тканям и органам, поэтому риск осложнений находится на неизбежно высоком уровне.

К перечню часто обнаруживаемых побочных эффектов медикаментозной терапии миелолейкоза относят:

  • Уничтожение здоровых клеток вместе с онкоклетками.
  • Ослабление иммунитета.
  • Общее недомогание.
  • Ухудшение состояния волос, кожных покровов, облысение.
  • Потерю аппетита.
  • Нарушение функционирования пищеварительной системы.
  • Анемию.
  • Повышенный риск кровотечений.
  • Сердечно-сосудистые обострения.
  • Воспалительные болезни полости рта.
  • Искажения вкусовых ощущений.
  • Дестабилизацию функционирования репродуктивной системы (менструальные нарушения у женщин, прекращение выработки спермы у мужчин).

Преимущественное большинство осложнений лечения миелолейкоза самоустраняется после завершения химиотерапии (или в перерывах между курсами). Некоторые подвиды сильнодействующих медикаментов могут спровоцировать бесплодие и другие необратимые последствия.

После проведения процедуры трансплантации повышается риск:

  • Развития кровотечений.
  • Распространения инфекции по организму.
  • Отторжения трансплантата (может произойти в любой момент времени, даже через несколько лет после пересадки).

Во избежание осложнений миелолейкоза необходимо осуществлять постоянный мониторинг состояния пациентов.

У миелолейкозов существует огромное количество осложнений, развивающихся как на фоне течения основного заболевания, так и вследствие приема химиопрепаратов. Однако наибольшую обеспокоенность докторов, ввиду увеличения риска смерти и снижения качества жизни, вызывают следующие три:

  • Иммунодепрессия. Из-за патологического повышения количества незрелых бластных клеток вытесняются нормальные ростки крови, что приводит к нарушению иммунных механизмов организма.
  • Кровотечения. На фоне патологических изменений со стороны свертывающей системы крови люди с ОМЛ более подвержены внезапному внутреннему кровотечению.
  • Бесплодие. Многие препараты, используемые в лечении ОМЛ, в качестве побочного действия вызывают стерильность. Как правило, оно временное, но в некоторых случаях может носить и постоянный характер.

2.1 Жалобы и анамнез

Нейтропения – бактериальные инфекции, проявляющиеся как правило лихорадкой;

Анемия – слабость, утомляемость. Общая слабость присутствует у большинства пациентов и может наблюдаться за несколько месяцев до установления диагноза;

Программная полихимиотерапия.

Тромбоцитопения – геморрагический синдром в виде петехий, кровоточивости десен, рецидивирующих носовых кровотечений, гиперполименорреи.

В некоторых случаях могут наблюдаться оссалгии, В-симптомы (лихорадка, снижение массы тела, выраженная потливость).

В ряде случаев у пациентов в течение нескольких месяцев до обращения может наблюдаться немотивированная слабость.

При остром миеломонобластном лейкозе и остром монобластном лейкозе характерна гиперплазия десен и пациенты могут первоначально обращаться к стоматологу.

  • Рекомендовано при ОМЛ тщательный сбор анамнеза заболевания с уточнением терапии, которая проводилась в связи с данным заболеванием и ранее по поводу других заболеваний, а также подробное описание жалоб больного.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а) [2].

Прогноз продолжительности жизни

Прогноз зависит от многих факторов, таких как генетическая предрасположенность, возраст, сопутствующие заболевания, насколько своевременно было начато лечение и многих других. Так, например, у молодых пациентов ремиссия достигается быстрее, чем у пожилых людей. Это обусловлено тем, что иммунитет пожилых пациентов намного ниже в силу возраста. А дети переносят заболевание легче и прогнозы более благоприятные.

Процент выживаемости у взрослых в пределах 20-40%, тогда как для детей прогноз жизни на выздоровление более высок и составляет – 40-50%. В последующие пять лет процент полного выздоровления у больных, прошедших все этапы лечения составляет от 70 до 75%. Но все же рецидивы бывают и составляют менее 35%.

При ОМЛ прогноз определяется типом клеток, участвующих в патологическом процессе, возрастом пациента и адекватностью проведенного лечения. Стандартные современные терапевтические методики повышают выживаемость у взрослых пациентов (до 60 лет), но у больных старшего возраста этот показатель намного ниже.

5-летняя выживаемость при ОМЛ у пациентов младше 60 лет 35%
5-летняя выживаемость при ОМЛ у пациентов старше 60 лет 10%

Трансплантация стволовых клеток

Продолжительность жизни пациентов, страдающих от ХМЛ, не превышает 3,5 лет с момента постановки диагноза. Особую опасность для жизни представляет фаза бластного криза. На нее приходится 85% случаев от всех смертей при ХМЛ. Своевременное и соответствующее лечение позволяет пациенту увеличить выживаемость в среднем на 5-6 лет с момента выявления заболевания.

Миелолейкоз – болезнь, сопровождаемая повышенным риском летального исхода. Продолжительность жизни при остром или хроническом миелоидном лейкозе определяется:

  • Стадией, на которой был обнаружен миелолейкоз и начато лечение.
  • Возрастными особенностями, состоянием здоровья.
  • Уровнем лейкоцитов.
  • Чувствительностью к химической терапии.
  • Интенсивностью поражения головного мозга.
  • Продолжительностью периода ремиссии.

При своевременном проведении лечения, отсутствии симптомов осложнений ОМЛ прогноз жизни при остром миелоидном лейкозе благоприятен: вероятность пятилетней выживаемости составляет порядка 70%. В случае наличия осложнений показатель снижается до 15%. В детском возрасте вероятность выживаемости достигает 90%. Если терапия миелолейкоза не проводится, показатель даже 1-летней выживаемости находится на низкой отметке.

Хроническая стадия миелолейкоза, при которой проводятся систематические лечебные мероприятия, характеризуется благоприятным прогнозом. У большинства пациентов продолжительность жизни после своевременной идентификации миелолейкоза превышает 20 лет.

Пожалуйста, оставьте свой отзыв о статье, используя форму в нижней части страницы.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется при осмотре больного ОМЛ включает измерение роста и массы тела, температуры тела; оценку состояния кожных покровов, костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома; наличие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии; наличие признаков дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной системы [2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется выполнение определение статуса больного (по шкалам ECOG/WHO), оценка коморбидности [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется выполнение женщинам репродуктивного возраста теста на беременность [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Рекомендуется выполнение HLA-типирование больного и сиблингов с целью поиска потенциального донора костного мозга [1, 4, 6].

  • Рекомендуется консультация невропатолога [1].

Иматиниб

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется консультация окулиста [1].

  • Рекомендуется консультация отоларинголога [1].

  • Рекомендуется консультация гинеколога [1].

В дальнейшем контрольные обследования больного (общий анализ периферической крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи) проводится 1 раз в неделю или по необходимости.

На фоне постремиссионной терапии рекомендовано повторять пункции костного мозга перед каждым курсов ХТ предусмотренным протоколом. После окончания терапии желательно выполнять пункции костного мозга 1 раз в 3 месяца в течение первого года. Большинство рецидивов происходят в течение 1–3 лет после окончания терапии.

3.1  Лечение больных ОМЛ в возрасте от 18-60 лет

  • Рекомендуется начинать индукционная терапия сразу после того, как все диагностические мероприятия будут завершены [1-4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

  • Не рекомендуется начинать немедленно проведение адекватной цитостатической терапии при:

1) тяжелая застойная сердечная недостаточность (фракция выброса менее 50%), нестабильная стенокардия, грубые нарушения ритма и проводимости с нестабильностью гемодинамики, острый инфаркт миокарда (анамнез менее 1 месяца);

2) почечная недостаточность (показатель сывороточного креатинина более 0,2 ммоль/л (или более 200 мг/мкл); за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией почек);

Иммунодепрессия

3) печеночная недостаточность (за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией органа), острый вирусный гепатит В или С;

4) тяжелая пневмония (дыхательная недостаточность — одышка более 30 дыхательных движений в мин, артериальная гипоксемия менее 80 mm Hg, при этом, следует иметь в виду, что если в течение 2-3 дней не удается стабилизировать состояние больного, курс ХТ должен быть начат, поскольку нередко диагностируется исходное поражение легочной ткани лейкемическими клетками, и без специфической терапии шансы на излечение пневмонии чрезвычайно малы);

5) сепсис (при нестабильности гемодинамики); только высокая лихорадка без характерных признаков сепсиса не может служить поводом к отсрочке ХТ);

6) угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечный тракт, профузное маточное, кровоизлияние в головной мозг);

7) тяжелые психические нарушения (бред, тяжелый депрессивный синдром и другие проявления продуктивной симптоматики);

8) физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, кахексия (показатель общего белка ниже 35 г/л);

9) декомпенсированный сахарный диабет (сахар крови выше 15 ммоль/л);

10) неконтролируемое течение сопутствующего онкологического заболевания [1].

Гиперлейкоцитоз

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
onivnas.ru