Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных

Кровоизлияние в мозг у новорожденного: как определить и оказать первую помощь

Кровоизлияние в мозг – это течение крови из травмированного сосуда вовнутрь черепной коробки и серого вещества мозга, при котором диагностируется достаточно серьезное повреждение внутренних тканей и органов, с последующим нарушением всей функциональности организма.

В большинстве своем обусловлено это травмированием черепной коробки и головного мозга ребенка во время родов, хотя спровоцировать повреждение может и халатность врачей, недоношенность или, наоборот, переношенность плода. Само же излияние крови в мозг может выйти в любой его зоне.

В соответствии с классификацией, которую дает ВОЗ, то излияние крови в мозг делят на 4 последующих вида, которые определены собственным местоположением.

Эпидуральное

В данном случае имеет место кровоизлияние, образующееся из поврежденного сосуда и расположено меж черепной коробкой и наружной оболочкой серого вещества. Такое кровотечение может возникать при травмах головы, в том числе и в процессе родовой деятельности матери и появления ребенка на свет, бытовых травмах и повреждениях.

Кровоизлияние в мозг у новорожденных – это разновидность родовой травмы, проявляющаяся скоплением крови вследствие разрыва кровеносных сосудов. Является острым повреждением центральной нервной системы, локализованным на уровне костей черепа, между мозговыми оболочками (твердой, паутинной и мягкой), в самом веществе мозга, а также в мозговых желудочках. Возможность развития травмы в любом отделе мозга обуславливает выраженную симптоматику и возможную опасность для жизни ребенка.

Общие причины

Выделяют следующие причины патологии:

  1. Несоответствие размеров таза матери и головки плода, которое не было диагностировано во время беременности;
  2. Стремительные (менее 4-6 часов) или затяжные (более 12 часов) роды;
  3. Неверное оказание акушерской помощи во время родов, роды вне больничного учреждения;
  4. Преждевременная родовая деятельность (на сроке менее 32 недель);
  5. Роды с использованием акушерских щипцов;
  6. Беременность более 42 недель, приводящая к тому, что череп плода становится менее крепким и эластичным;
  7. Крупный плод (массой более 4,2 кг) – при родах головка такого ребенка застревает в родовых путях, даже если таз матери имеет нормальные размеры;
  8. Токсикоз и другие осложнения беременности;
  9. Поражение плода инфекционным заболеванием;
  10. Чрезмерная стимуляция родов при слабой родовой деятельности;
  11. Тазовое предлежание;
  12. Аномалии развития черепа, мозга и сосудистой системы плода.
  13. Вес ребенка к моменту родов менее 1,5 кг (недоношенность).
НазваниеПризнакиПричины возникновенияВозможные последствия
Эпидуральное Наблюдается «Светлый промежуток» — время от 3 до 5 часов после травмы, когда у ребенка нет явных симптомов. Обширное повреждение проявляется судорогами, плачем, увеличением головы, параличом половины тела, снижением давления, расширением зрачка на больной стороне. Ребенок отказывается от груди, не может сосать, беспокоен. Разрыв сосуда и скопление крови между черепом и твердой мозговой оболочкой. Потеря зрения или слуха на стороне поражения, паралич конечности, стойкое снижение интеллекта, нарушения речи и восприятия, атрофия мозга в месте гематомы.
Субдуральное Анемия, учащенное дыхание, частое сердцебиение в сочетании с низким давлением, плач, увеличение головки за счет повышения давления в черепе, большой родничок значительно выбухает, швы черепа могут расходиться. Конечности дрожат, возможны судороги. Быстро наступает вялость. Если кровоизлияние располагается в затылочной области, возможны посинение, удушье, кома, шок. Разрыв сосуда между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Субдуральное пространство мозга имеет богатое кровоснабжение, чем обуславливается длительное и обширное кровотечение. Снижение уровня физического и интеллектуального развития, косоглазие, миопия, нарушения дыхания, слуха, глотания и речи.
Желудочковое Снижение рефлексов, судороги, повышение давления. Мышцы напряжены, туловище разогнуто. Затрудненный вдох. Повышенная чувствительность к звукам, шуму, прикосновениям, постоянный громкий плач. Выбухание большого родничка, посинение кожи. При больших гематомах – нарушение сознания. Характерны снижение температуры тела, уменьшение частоты дыхания и сердцебиения, отсутствие реакции зрачков на свет. Разрыв сосуда и скопление крови в желудочках мозга. Имеется четыре мозговых желудочка (полости), наиболее часто поражаются боковые (расположенные в полушариях). Параличи конечностей, потеря зрения или слуха на стороне поражения, низкая масса тела, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, склонность к инфекционным заболеваниям, дистрофия, снижение интеллекта.
Субарахноидальное Отсутствие всех рефлексов и реакции зрачков на свет, потеря сознания (кома), расширение зрачков, замедленные движения глазных яблок, вялость всех мышц, судороги, желтуха. Возможны отсутствие дыхания и симптомы отека мозга – падение давления, видимое увеличение головы с выбуханием родничков, многократная рвота без содержимого. Скопление крови между средней мозговой оболочкой и веществом мозга. Частый вид травмы у недоношенных детей. Эпилепсия, нервно-психические расстройства, косоглазие, снижение слуха, миопия, низкое артериальное давление, стойкое снижение частоты сердцебиения, низкий уровень мышечного развития.

Внутриутробное кровоизлияние – это повреждение сосудов со скоплением крови в мозге у плода (до рождения). Наблюдается на всех сроках беременности и может иметь любую вышеперечисленную локализацию.

Внутриутробное кровоизлияние связано с фетоплацентарной недостаточностью, токсикозом, водянкой, сочетается с травмами живота и таза матери. Частой причиной является пиелонефрит беременных, вызывающий повреждение сосудов плода, а также внутриутробная инфекция.

Проявления:

  1. увеличение частоты сердцебиения и дыхания;
  2. нарушение прибавки в весе;
  3. увеличение головки плода и уменьшение произвольных движений (симптомы выявляются на УЗИ).

При обширных гематомах возможен летальный исход.

Кровоизлияние в мозг у недоношенных – это острая родовая травма детей, рожденных на сроке до 28 недель. Высокая вероятность кровоизлияния на этом сроке связана с недоразвитием и податливостью костей черепа, мягкостью и слабостью сосудов, нежностью и рыхлостью мозговых оболочек. Особенности: преобладают нарушения дыхания и работы сердца, вялость, слабая подвижность.

ВАЖНО! Кровоизлияние часто протекает бессимптомно, что приводит к запоздалой диагностике.

Травма подразделяется на 4 степени в зависимости от глубины поражения желудочков головного мозга:

  • 1 степень: Гематома под внутренней оболочкой желудочка, не проникающая в его полость;
  • 2 степень: Заполнение кровью менее половины полости желудочка;
  • 3 степень: Поражение более половины желудочка;
  • 4 степень: Проникновение крови в вещество мозга.

Диагностика

Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных

При симптомах травмы необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Осмотр. Первыми ребенка осматривают акушер-гинеколог, неонатолог и педиатр.

  • Педиатр проводит первые диагностические исследования (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, подсчет частоты дыхания и сердцебиения, определение давления и температуры, ЭКГ, коагулограмму).
  • После педиатр назначает осмотр нейрохирурга, который выполняет спинномозговую пункцию, а также отправляет ребенка на компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ, МРТ).
  • Возможные результаты обследования:
  1. В анализах крови выявляются анемия, повышение билирубина, фибриногена, с-реактивного белка.
  2. В анализах мочи может определяться белок.
  3. На ЭКГ характерно уменьшение или увеличение частоты сердцебиения.
  4. В коагулограмме наблюдаются повышенные потери свертывающих белков.
  5. КТ и МРТ позволяют точно определить локализацию, вид и размер гематомы.
  6. Во время проведения пункции наблюдается истечение спинномозговой жидкости под давлением, может быть примесь крови.

Как лечить

Младенца госпитализируют в нейрохирургический стационар или реанимацию в неотложном порядке, так как состояние угрожает его жизни.

Режим: постельный. Исключение шума и яркого света. Осмотр ребенка и процедуры выполняют осторожно, назначая как можно меньше болезненных процедур. Мать нельзя отрывать от ребенка, если на то нет определенных показаний. Кормят малыша из бутылочки, через зонд или с помощью капельных систем.

Лечение. По показаниям назначают следующие препараты:

  1. Мочегонные – для уменьшения отека мозга (фуросемид);
  2. Гемостатики — для остановки кровотечения (дицинон);
  3. Антигипоксические (циннаризин);
  4. Средства против боли;
  5. Противосудорожные (сульфат магния);
  6. Препараты для питания (растворы аминокислот);
  7. Кровезамещающие;
  8. Антибиотики.

Лечение небольших кровоизлияний проводится с помощью пункции, которая оказывает не только диагностический эффект, но и позволяет снизить давление в мозге. Удаление жидкости проводится медленно, так как быстрое избавление от гематомы и избытка ликвора может привести к смещению мозга и серьезным осложнениям.

Существует несколько видов пункции – люмбальная (удаление ликвора), желудочковая (удаление крови из желудочка) и пункция гематомы. После процедуры состояние ребенка часто улучшается за счет восстановления внутричерепного давления и уменьшения отека мозга.

При неэффективности пункции показано шунтирование (искусственное создание оттока избыточной жидкости из полости черепа).

ВАЖНО! При нарушениях дыхания неотложно проводится реанимация и подключение к аппарату искусственного дыхания.

Реабилитация: массаж, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Процесс восстановления занимает от 1 месяца до 2 лет. Прогноз для жизни определяется тяжестью кровоизлияния, массой тела и состоянием новорожденного. При небольших гематомах отдаленные последствия могут не наблюдаться – ребенок будет расти и развиваться без осложнений.

Если гематома была объемной, прогноз становится менее благоприятным: после лечения такие дети нуждаются в частых осмотрах врачами, регулярных курсах лечения у невропатолога, гимнастических упражнениях, занятиях у логопеда, коррекции мозговых нарушений.

Травматическое повреждение головного мозга нередко возникает в перинатальном периоде и проявляется расстройством функции жизненно важных органов и систем. Происходит кровоизлияние в мозг, которое может принести серьезный вред здоровью вашего малыша.

Эпидуральное

Причины возникновения кровоизлияний у младенцев

  1. Несоответствие размеров таза матери
    и головки плода
    , которое не было диагностировано во время беременности;
  2. Стремительные (менее 4-6 часов) или затяжные (более 12 часов) роды;
  3. Неверное оказание акушерской помощи во время родов, роды вне больничного учреждения;
  4. Преждевременная родовая деятельность (на сроке менее 32 недель);
  5. Роды с использованием акушерских щипцов
    ;
  6. Беременность более 42 недель
    , приводящая к тому, что череп плода становится менее крепким и эластичным;
  7. Крупный плод
    (массой более 4,2 кг) – при родах головка такого ребенка застревает в родовых путях, даже если таз матери имеет нормальные размеры;
  8. Токсикоз и другие осложнения беременности;
  9. Поражение плода инфекционным заболеванием;
  10. Чрезмерная стимуляция
    родов при слабой родовой деятельности;
  11. Тазовое предлежание;
  12. Аномалии развития черепа, мозга и сосудистой системы плода.
  13. Вес ребенка к моменту родов менее 1,5 кг (недоношенность).

Кровоизлияние в мозге происходит из-за того, что повреждаются сосуды внутри черепной коробки. Кровь попадает в оболочку мозга. Причиной разрыва сосудов бывают травмы или гипоксия.

Медицинские исследования показали, что причиной кровотечения у новорождённых могут быть:

  • Нарушение сроков беременности (не доношенный или переношенный ребёнок);
  • Большая окружность головы младенца и неготовность родовых путей матери;
  • Микоплазма, гипоксия, внутриутробные инфекционные заболевания;
  • Долгие или скоротечные роды;
  • Врачебные ошибки в ходе родов.

Для точного выявления патологии проводится томография головы младенца.

В большинстве своем кровоизлияние в мозг врачи диагностируют у недоразвитых деток – так по статистике у новорожденных, появившихся на свет с весом до 1.5 кг подобная патология диагностирована у 50%.

Если ребенок доношен, нормально развит и сформирован, то согласно медицинской статистики патология проявляет себя лишь в одном случае на каждую тысячу новорожденных. Достаточно обнадеживающая статистика.

Говоря о самих же первопричинах, которые могут привести к кровоизлиянию в головной мозг и серое вещество, то в большинстве своем медики выделяют среди них следующие:

  • большая недоношенность в утробе материили же наоборот – переношенность плода, затянувшееся внутриутробное развитие;
  • если беременность протекала с определенной патологией – имело место внутриутробное заражение или же гипоксия либо иная причина;
  • большая по своим размерам голова плода, которая не соответствует размеру родовых путей и в процессе появления на свет кости черепа были смещены и так травмировали сосуды головы;
  • слишком стремительные по времени роды или же наоборот –затянувшееся родоразрешение, когда плод может переживать кислородное голодание и повышение внутричерепного давления, приведшее к разрыву сосудов;
  • неправильные, неквалифицированные действия врача – гинеколога, акушера при родах, когда медики могли сильно потянуть плод при выходе из родовых путей или иным путем повредить головку;

В любом случае какой бы ни была первопричина – главное, своевременно диагностировать кровоизлияние в мозг и начать курс эффективного и адекватного лечения. В отношении признаков, то симптоматика патологии будет рассмотрена ниже и зависит от места локализации кровоизлияния.

Причины кровоизлияния в мозг довольно обширны. В каждом индивидуальном случае можно выделить свои причины, однако, в массе случаев наблюдается следующий список:

  • Гипоксия плода из-за курения;
  • Недоношенность;
  • Ошибки врачей при родах;
  • Внутриутробные инфекции.

Главные причины – недоношенность и недовес.
При недоразвитости у недоношенных детей черепная коробка обладает недостаточно прочной структурой. Даже при правильном родовспоможении, возможно кровоизлияние. Лечение в данном случае сопутствует с оперативными действиями по поддержании развития малыша с недовесом. Причины также связаны с неверными действиями акушеров при родах.

У недоношенных детей подобные риски повышаются вдвойне из-за слабости сосудов и недоразвитой ЦНС.
Курение вызывает повышенное поступление углекислого газа в кровь, которое мешает поступлению достаточного объема кислорода к клеткам плода. Недостаточность в энергии при пластическом обмене вызывает функциональную перестройку клеток мозга и сосудов. Сосуды становятся более слабыми, а ЦНС имеет отклонения в развитии.

Также в группу риска заносят своих будущих беременные женщины, являющиеся активными курильщиками. Вредная привычка матерей увеличивает риск возникновения кровотечения в мозгу малыша в 2 раза, так как постоянное курение провоцирует выброс в кровь углекислого газа в большом количестве, что вызывает кислородное голодание плода, пребывающего в вакууме.

Данное осложнение в период беременности негативно сказывается на гормональном фоне женщины и влечет за собой функциональную перестройку организма ребенка, в частности, клеток и сосудов в отделе ЦНС. Из-за неокрепшей сосудистой стенки у новорожденного грудничка разрывается церебральный сосуд и происходит внутричерепное кровотечение.

Кроме того, выделяют также следующие причины кровоизлияния:

  • чрезмерно продолжительная беременность;
  • внутриутробное инфицирование плода;
  • развитие гипоксии у матери вследствие курения или других факторов;
  • размеры плода, превышающие норму;
  • слишком быстрые или затяжные роды;
  • несоблюдение правил принятия родов врачом-акушером;
  • неправильное проведение кесарева сечения;
  • чрезмерно узкие родовые пути женщины;
  • сильный токсикоз у беременной во 2–3-м триместрах;
  • осложнения и заболевания у матери, передающиеся по наследству.

Внутричерепное кровоизлияние у новорожденного обнаруживается в 1-2% случаев, причем чаще это происходит в мозговых оболочках, чем в тканях мозга. Такое состояние возникает вследствие разрыва кровеносных сосудов внутри черепа, вызванного повреждением черепной коробки или гипоксией.

Современные исследования показали, что факторами, способными спровоцировать подобную патологию у новорожденного, являются:

  • Недоношенность или переношенность;
  • Слишком крупная головка младенца и/или узкие родовые пути матери;
  • Внутриутробные инфекции;
  • Затяжное или стремительное течение родов;
  • Акушерские вмешательства.

При малейшем подозрении на кровоизлияние у новорожденного, а это могут быть апноэ, судороги, нарушения сознания и неврологические симптомы, проводится компьютерная томография головы младенца.

Предпосылками к кровоизлиянию служат:

  • беременность переношенная или недоношенная;
  • несоответствие размеров головки новорожденного размерам родовых путей;
  • тяжелое течение беременности (гипоксия, внутриутробное поражение инфекциями);
  • затяжные или, наоборот, стремительные роды;
  • неправильные вмешательства акушеров.

Общие причины

Классификация кровоизлияний у новорождённых

Один из самых частых видов кровоизлияний у детей – субарахноидальное. Его причина – разрыв сосудов внутри паутинной и мягкой оболочек мозга. Чаще всего причиной могут быть затяжные роды. Если вовремя не распознать проблему, начинается воспалительный процесс из-за распада крови в месте кровотечения.

Основные симптомы:

  • Перевозбуждение, плохой сон;
  • Постоянный плач;
  • Косоглазие;
  • Увеличенный объем головы;
  • Судороги;
  • Напряжение затылочных мышц.

При немедленном выявлении заболевания и правильном лечении, кровоизлияние не оставляет последствий.

Субдуральное кровоизлияние у новорождённых вызывается разрывом венозных сосудов.

Такое повреждение бывает вызвано острой травмой. Она приводит к излиянию крови в область между твёрдой оболочкой и мозгом. Формируется гематома, которая стремительно увеличивается и сдавливает мозг. Последствия подобной патологии очень опасны и могут привести к смертельному исходу.

Кровоизлияние у новорождённого

Кроме травм, к субдуральному кровотечению могут приводить аневризмы и опухоли мозга.

Причиной такого кровоизлияния чаще всего становятся следующие факторы:

  • Слишком крупный плод;
  • Ригидность матки (у впервые рожающих женщин и при поздних родах);
  • Стремительность или затяжной характер родов;
  • Вакуумная экстракция или поворот ребенка в процессе родов;
  • Недоношенность (слишком мягкие кости черепа).

Симптомы субдурального кровотечения у новорождённых:

  • Напряжение мышц затылка;
  • Запрокидывание головы;
  • Нереагирование зрачка на свет;
  • Брадикардия;
  • Судороги.

Состояние ребёнка при такой патологии тяжёлое, летальный исход может наступить в течение двух дней.

При немедленной диагностике и удалении гематомы в половине случаев удаётся сохранить новорождённому полноценную жизнь. У остальных наблюдаются серьезные поражения неврологического аппарата, гидроцефалия и летальный исход.

Асфиксия и гипоксия приводит к развитию внутрижелудочкового кровоизлияния у младенцев. В группе риска – недоношенные дети, у которых окончательно не сформированы кровеносная система и структурные отделы мозга. У младенцев, рождённых раньше срока, в голове находится герминальный матрикс – структура, которая впоследствии превращается в каркас мозга. При ВЖК процесс трансформирования матрикса нарушается, что ведёт к задержке развития ребёнка

Указанная патология имеет четыре степени тяжести. В первых двух симптомы и последствия заболевания отсутствуют, и его наличие диагностируется только при томографии и сонографии. В третьей и четвёртой степени начинается гидроцефалия, распространение кровотечения на ткани мозга, и, как следствие, неврологические изменения.

Субэпендимальное кровоизлияние происходит из-за гипоксии мозга. Среди симптомов у новорождённых детей отмечают:

  • Гипотонию рук;
  • Лёгкие перепады возбуждения и вялости;
  • Излишнюю подвижность глаз;
  • Нерезкое запрокидывание головки.

Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных

Показательным признаком этого состояния являются повторяющиеся приступы апноэ. Для выявления заболевания младенцу проводят нейросонографию. Не всегда удаётся распознать СЭК в первые часы жизни. Зачастую, симптомы проявляются на второй неделе или даже спустя несколько месяцев после рождения. Затяжное течение болезни приводит к образованию кисты в мозге.

Осложнением ВЖК может быть попадание крови в вещество мозга. Этот процесс называют паренхиматозом.

Патология начинается из-за поражения мозга вирусной инфекцией или нарушениями свёртываемости крови у ребенка (разница резус-факторов малыша и матери). В числе причин могут быть асфиксия или родовая травма.

При таком кровотечении высок риск для жизни младенца. При положительном исходе после рассасывания гематомы образовывается киста, которая занимает поражённый участок мозга. Этот процесс ведёт к серьезным неврологическим нарушениям и задержке в развитии.

Виды патологии

Этот опасный процесс вызывает сбои в работе всего организма. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, патология может привести к смерти ребенка.

Кровоизлияние в мозг требует обязательного медицинского лечения

Основные причины попадания крови в мозг младенцев:

  • заражение ребенка инфекционными заболеваниями в период беременности;
  • рождение ребенка значительно раньше или позже срока;
  • большой размер головы плода относительно размеров материнских родовых путей;
  • стремительные или, наоборот, затянувшиеся роды;
  • физическое вмешательство медицинского персонала в родовой процесс (применение щипцов, вакуум-экстрактора);
  • кесарево сечение.

В зависимости от локализации выделяют несколько видов кровоизлияний:

  1. эпидуральное;
  2. субарохноидальное;
  3. субдуральное;
  4. внутрижелудочковое.

Эпидуральное – самый тяжелый вид патологии. Появляется у новорожденных из-за травмирования сосуда, когда кровь вытекает в пространство между черепом и оболочкой мозга. Развивается из-за ушибов и в процессе родов. При этом у ребенка наблюдаются:

  • расширение зрачков глаз;
  • судороги;
  • снижение сердечной и дыхательной деятельности;
  • гипоксия.

При эпидуральном кровоизлиянии снижается сердечная и дыхательная активность новорожденного

Симптомы проявляются через несколько часов после разрыва кровеносного сосуда. Необходимо незамедлительно оказать помощь, так как новорожденный может впасть в кому.

Субарохноидальное (субэпендимальное) – кровоизлияние, которое локализуется между оболочкой мозга и серым веществом (см. также: последствия субэпендимальной кисты головного мозга у новорожденных). Самый распространенный вид. Разрыв сосуда происходит в процессе родов, его появлению в большей степени подвержены недоношенные дети. Характерные симптомы:

  • непрекращающийся плач, крик как реакция на любой раздражитель;
  • плохой сон;
  • увеличение головы;
  • расхождение и непроизвольное вращение глазных яблок;
  • мышечные судороги.

Субдуральное – разрыв сосудов между мягкими тканями и твердой оболочкой головного мозга. Причиной патологии могут быть стремительные или затянувшиеся роды, крупный ребенок, поворот ребенка во время родового процесса. Признаки:

  • резкое увеличение головы в размерах;
  • напряжение мышц затылка;
  • отсутствие реакции глаз на свет;
  • судороги.

Полученная гематома стремительно увеличивается. Если не оказать необходимую помощь, наступит летальный исход.

Внутрижелудочковое – попадание крови в серое вещество головного мозга и желудочковое пространство. Поражает детей, родившихся намного раньше положенного срока. В результате патологии у малыша могут нарушиться сосательный, глотательный и сухожильный рефлекс. Внутрижелудочковое кровоизлияние характеризуется:

  • набуханием родничка;
  • расстройством работы пищеварительной системы;
  • нарушением процесса терморегуляции;
  • анемией.

Кефалогематома у новорожденного на фоне кровоизлияния (подробнее в статье: кефалогематома на голове у новорожденного)

Степени развития кровоизлияния:

  • 1 степень. Кровь не вытекает в полость желудочков и мозга, так как задерживается стенкой желудочков.
  • 2 степень. Кровь попадает в полость желудочков.
  • 3 степень. Кровоизлияние заметно при проведении МРТ, так как кровь попадает в боковые желудочки и пространство между ними.
  • 4 степень. Кровоизлияние в серое вещество мозга.

Симптоматика

Симптомы кровоизлияния в мозг отличаются в зависимости от локализации разрыва сосуда. Общие симптомы:

  • потеря сознания;
  • вялость, апатия;
  • сильная рвота, частые срыгивания;
  • судороги;
  • боли в голове.

При кровоизлиянии в глубокие слои мозга возможно отсутствие реакции глаз на свет

При проникновении крови в глубокие слои мозга наблюдается:

  • потеря сознания;
  • кома;
  • отсутствие реакции глаз на свет;
  • учащение или замедление дыхания;
  • снижение температуры;
  • нарушение работы конечностей.

Признаки попадания крови в белое или серое вещество мозга:

  • судороги;
  • ослабление тонуса мышц;
  • возбудимость или заторможенность;
  • нарушение или полное отсутствие сна;
  • сильный, непрекращающийся плач.

При попадании крови в мозжечок возникает:

  • обильная рвота;
  • замедленная координация движений;
  • напряжение мышц затылка;
  • кома.

При кровоизлиянии в глубокие слои мозга и мозжечок возможно наступление коматозного состояния

Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных

Опасность патологии заключается в том, что при разрыве сосуда некоторые участки мозга перестают получать питательные микроэлементы и кислород и сдавливаются накапливаемой жидкостью.

Последствия зависят от скорости оказания медицинской помощи и степени поражения. Незначительное кровоизлияние при своевременном обнаружении и лечении не принесет серьезного вреда ребенку.

Курс лечения может составлять от 2 месяцев до нескольких лет.

Лечение патологии

Методы лечения и необходимые препараты назначаются врачом. Они зависят от локализации кровоизлияния и степени патологического процесса. Лечение направлено на устранение кровотечения и восстановление работы систем организма.

При комплексном подходе к лечению назначают курсы массажных процедур

Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных

Лечебная терапия включает:

  • прием препаратов, увеличивающих количество мочи – для уменьшения риска развития отека мозга и легких;
  • пункцию – прокалывание мозговой оболочки для снижения внутричерепного давления, вследствие чего удаляется скопившаяся жидкость;
  • прием гормональных средств – при нарушении работы надпочечников;
  • назначение лечебного массажа и курсовых занятий с логопедом.

Уход за новорожденными нужно осуществлять с осторожностью. Основные принципы:

  • не допускайте резких движений при переодевании и купании ребенка;
  • исключайте падение;
  • постоянно следите за температурой тела малыша.

Виды хирургических операций:

  • трепанация черепа;
  • малоинвазивная операция;
  • стереотаксическое удаление кровяного сгустка.

Кровоизлияние в мозг – страшная патология. Следует предпринимать меры профилактики, чтобы оградить от нее детей:

  • в период планирования беременности пройдите обследование на токсоплазмоз и мочеполовые инфекции (см. также: токсоплазмоз у детей: симптомы и лечение);
  • откажитесь от курения и употребления алкогольных напитков;
  • ответственно подойдите к выбору роддома и врача, который будет принимать роды, учитывайте отзывы знакомых.

К сожалению, от врачебных ошибок никто не застрахован. Нужно внимательно следить за состоянием малыша в первый месяц жизни.

Как и у взрослых пациентов, у детей инсульт характеризуется внезапным нарушением циркуляции крови. В соответствии с причинами развития различают несколько форм инсульта:

  • геморрагический – скопление излившейся из сосудов крови в мозге;
  • ишемический – тромботическая закупорка просвета церебрального сосуда;
  • комбинированный – окклюзия мозговых сосудов, осложненная геморрагиями. Наблюдается редко, чрезвычайно опасен.

Нарушение кровотока в сосудах мозга имеет два периода развития:

  • перинатальный (от 28 недели внутриутробного развития до 1 месяца жизни новорожденного);
  • ювенальный (у ребенка от месяца до 18 лет).

Перинатальный инсульт диагностируют чаще.

По классификации, которая принята у всех врачей и утверждена Всемирной Организацией Здравоохранения, кровоизлияния в мозг условно делят на 3 степени, хотя некоторые авторы научных работ выделяют их на практике 4 – именно их и будем рассматривать:

  1. первая степень – при диагностировании данной степени кровоизлияния стоит сказать то, что поражение ограничивается в своем объеме лишь стенкой желудочков, где кровь не будет вытекать в саму их полость.
  2. вторая степень. В данном случае кровь при кровоизлиянии будет непосредственно попадать в полость желудочков головного мозга.
  3. третья степень. При третьей степени кровь будет проникать в боковые желудочки и просветы меж ними, когда будут видны элементы крови при проведении исследований при помощи МРТ. Чаще всего в таких случаях назначают оперативное вмешательство и результат будет напрямую зависеть от степени поражения мозга, а также развития гидроцефалии.
  4. четвертая степень. При диагностировании 4 степени кровоизлияние будет диагностировано в боковых желудочках, а также в сером веществе мозга.

В зависимости от размера кровоизлияния его медики могут делиться на:

  • легкую форму, когда кровоизлияние имеет размер от 0.5 и до 1 см.;
  • среднюю – размер кровоизлияния варьирует в пределах от 1 и до 1.5 см.;
  • тяжелую степень – в этом случае кровоизлияние имеет размер более 1.5 см.

Степени тяжести зависят от места локализации кровоизлияния. Выделяют следующие виды кровоизлияний:

  • Эпидуральное;
  • Субдуральное;
  • Субарахноидальные
  • Желудочковое

Кровоизлияния имеют 4 степени тяжести, в зависимости по распространению крови в мозге и обширности поражения:

  • 1 степень – субэпендимальное кровоизлияние;
  • 2 степень – кровь частично либо полностью заполнила боковой желудочек мозга, не увеличив его размера;
  • 3 степень – кровь заполнила желудочек и увеличила его в размере;
  • 4 степень – кровь расширила желудочек и проникла в вещество головного мозга.

Такое деление не совсем верно, поскольку по своему определению они не отражают массивности кровоизлияния, степени повреждения сосудов и тканей конечного мозга. МКБ-10 предполагает другую классификацию по степени распространения поражения. МКБ-10 – международная классификация болезней, которая систематизирует собой данные о диагнозах, которые ставятся на сегодняшний день.
Именно она указывается в электронном журнале заболевания.

Кровоизлияния по МКБ-10:

  • Субэпендимальное;
  • Внутрижелудочковое без прорыва в паренхиму мозга;
  • Внутрижелудочковое с прорывом в паренхиму мозга.

Деление вносит путаницу в постановку точной формулировки диагноза, потому опираться при оценке состояния стоит не на них, а на данные УЗИ и рентгенографии.

В зависимости от локализации внутримозгового кровотечения существует классификация согласно МКБ. Так, выделяют следующие разновидности кровоизлияния:

  1. Эпидуральная – затрагивает твердую оболочку мозга и череп.
  2. Субдуральная – происходит под твердой оболочкой мозга.
  3. – затрагивает паутинную оболочку мозга.
  4. Паренхимальная (внутримозговая) и желудочковая – возникают внутри головного мозга.

У младенцев может наблюдаться одна из данных форм кровоизлияний или несколько одновременно. Каждая из них без должного лечения развивается и прогрессирует. Всего выделяют 4 степени патологии:

  1. 1-я степень, при которой происходит субэпендимальное кровоизлияние, не затрагивающее внутренние отделы головного мозга.
  2. 2-я степень характеризуется частичным или полным заполнением кровью одного из желудочков мозга без увеличения его в размерах.
  3. 3-я степень характеризуется увеличением заполненного кровью желудочка мозга.
  4. 4-я степень является крайней и наиболее опасной, так как при ней кровь проникает внутрь головного мозга – в его вещество.

Эпидуральные

Другие виды кровоизлияний у новорождённых

Кровоизлияние в мозг у новорождённого, как было описано выше, делятся на:

  1. Эпидуральные;
  2. Субарахноидальные;
  3. Кровоизлияния в вещество мозга и желудочки;
  4. Субдуральные.

В первые дни жизни у младенцев могут выявляться и другие типы кровотечений.

Может развиться из-за неверного акушерского ведения родов, механического травмирования плода.

Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных

На третьи сутки жизни ребенка образовавшаяся гематома распадается и наблюдается резкое ухудшение состояния младенца. Признаками являются:

  • Резкая мышечная гипотония;
  • Падение давления;
  •  Рвота;
  • Парез кишечника.

В диагностических целях назначают срочную рентгенографию и УЗИ брюшной полости.

Для лечения может потребоваться хирургическая операция с целью извлечения гематомы и гормональная терапия. Последствиями заболевания может стать хроническая надпочечниковая недостаточность.

Наблюдается в сорока процентах случаев при трудных родах с использованием стимулирующих медикаментов и вакуумном родовспоможении. Обычно такие кровотечения бесследно проходят в первые пару недель и никак не связаны с кровоизлияниями в мозг.

Симптоматика

  • Нарушенной сознательной деятельности, слабости.
  • Периодической высокой возбудимостью, резко выраженной реакцией на минимальные раздражающие факторы.
  • Частых криков, плача.
  • Набухшего родничка либо увеличенного диаметра головы из-за того, что кровь накопилась в некоторых участках головного мозга.
  • Головной боли, высокого внутричерепного вида давления.
  • Сниженного аппетита, низкой массы тела.
  • Судорожных проявлений, срыгиваний.

Другие симптомы различаются, что зависит от локации поврежденных тканей.

Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных

Геморрагии головного мозга у младенцев происходят:

  • Эпидурально. Эти мозговые геморрагии связаны с сосудистыми тканями под костными черепными структурами, над оболочками головного мозга. Патологический процесс развивается вследствие неправильного формирования пластин черепа, затяжной или стремительно протекающей родовой деятельности. При данной геморрагии у малыша снижено АД, замедлен пульс, ему не хватает воздуха. На стороне поражения зрачок расширен. После того, как ребенок родился, наблюдается период затухания (3-6 часов), переходящий в синдром сдавленных мозговых структур, малышу становится хуже, коматозное состояние происходит через 2-3 суток.
  • Субдурально. Скопление крови происходит между мягким и твердым видом оболочек мозга. Часто развивается у женщины с несоответствующими размерами малыша и костными тазовыми структурами. У малыша наблюдаются: гипотонус мышц, слабо выраженные рефлексы, судорожные проявления. Это состояние наблюдается в редких случаях, при поздних лечебных мерах будут выражены нарушения неврологического характера.
  • Субарахноидально. Проявляется у детей, появившихся раньше положенного срока. Мозговая геморрагия локализована между внутренней оболочкой и мозговым веществом. Происходит вследствие сосудистой аневризмы или травмы. Также возникает при затянувшейся родовой деятельности или некачественно выполненных манипуляций медперсонала. Симптомы проявляются нарушенным сном малыша, частым криком, также ребенок сильно возбудим, у него напряжены затылочные мышцы, выражено косоглазие. Лицо ребенка тревожное, он может долго бодрствовать, не закрывая глаза.
  • В желудочках и внутри головного мозга. Кровь изливается в тканевые структуры мозга. Случается, что разрывается участок, заполненный церебральной жидкостью. Тогда геморрагия происходит в мозговых желудочках. Патологический процесс наблюдается у младенцев, родившихся раньше положенного срока. Симптомы проявляются в виде гипотонуса мышц, слабой активности рефлексов. Иногда дыхание периодически останавливается, развивается коматозное состояние, мозговой паралич из-за неадекватного либо отсутствующего лечения.

Чаще всего кровоизлияние возникает внезапно, и клиническое проявление патологии напрямую будет зависеть от объема крови, а также в каком месте имела место гематома и тип ее формирования:

  1. Так, вся негативная симптоматика кровоизлиянияв мозг проявляет себя в виде головных болей и потерей сознания, приступами рвоты и нападки судорог. Такие симптомы чаще всего характерны для латеральной гематомы, расположенной на поверхности полушарий – это позволяет диагностировать очаг патологии.
  2. Если речь идет о медиальной гематоме, когда кровь проникает в глубокие слои серого вещества мозга, то симптоматика в этом случае проявляет себя в виде потери сознания, глаза будут косить в сторону полушария, где образовалось кровоизлияние.
  3. Также часты приступы рвоты и гипертермией, а также проблемами с дыханием, когда ребенок будет задыхаться или иметь учащенное, прерывистое дыхание, у ребенка зрачок не будет реагировать на внешний раздражитель – свет, могут диагностироваться снижение рефлексов и даже коматозное состояние.
  4. Если имеет место излияние крови как в белое, так и серое вещество мозга, то чаще всего у ребенка будут диагностированы следующие симптомы – припадки судорог и угнетение сознания ребенка, снижение мышечного тонуса и нарушения психики в виде гипервозбудимости, нарушение сна, плач.
  5. Когда кровь в результате повреждения сосудовпопадает в мозжечок, то данная форма патологии будет проявлять себя приступами боли в области затылка и приступами рвоты, наклоном головы на ту ее сторону, где расположена гематома, миоз.
  6. Также у ребенка могут диагностироваться и проблемы с дыханием – оно становится прерывистым, взгляд у ребенка будет уходить в иную сторону от пораженной стороны мозга, а также в худшем случае – коматозное состояние.

Диагностика

Кровоизлияние в мозг у недоношенных – это острая родовая травма детей, рожденных на сроке до 28 недель.
Высокая вероятность кровоизлияния на этом сроке связана с недоразвитием и податливостью костей черепа, мягкостью и слабостью сосудов, нежностью и рыхлостью мозговых оболочек. Особенности: преобладают нарушения дыхания и работы сердца, вялость, слабая подвижность.

  • 1 степень:
    Гематома под внутренней оболочкой желудочка, не проникающая в его полость;
  • 2 степень:
    Заполнение кровью менее половины полости желудочка;
  • 3 степень:
    Поражение более половины желудочка;
  • 4 степень:
    Проникновение крови в вещество мозга.

Осмотр.
Первыми ребенка осматривают акушер-гинеколог, неонатолог и педиатр.

Педиатр проводит первые диагностические исследования
(общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, подсчет частоты дыхания и сердцебиения, определение давления и температуры, ЭКГ, коагулограмму).

После педиатр назначает осмотр нейрохирурга, который выполняет спинномозговую пункцию, а также отправляет ребенка на компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ, МРТ).

Возможные результаты обследования:

  • состояние чаще диагностируют при разрыве кровеносных сосудов мозга;
  • преобладает локальная неврологическая симптоматика (у взрослых – общемозговая);
  • патология характеризуется сложностью диагностирования (у пациентов до года отсутствуют явные симптомы);
  • часто возникают микроинсульты и лакунарные мозговые некрозы с минимальными признаками поражения;
  • восстановление неврологических изменений происходит быстрее.

По общей симптоматике патология у взрослых и младенцев проявляется практически одинаково.

Заподозрить такое осложнение у младенца может опытный врач по характерным проявлениям недуга. Для уточнения диагноза малышу следует провести несколько важных исследований.

Первоначально назначается КТ-диагностика. Это наиболее точный метод, который является очень информативным при поражении мозга. Он не только выявит очаг патологии, но и также сможет обнаружить вид кровоизлияния.

Дополнительно следует выполнить коагулограмму, общие анализы крови и ЭЭГ.

Субарахноидальное кровоизлияние у новорожденных

Новорожденному малышу необходимо вместе с мамой пройти обследование, чтобы определить степень развития и распространенность патологии. Установить вид и стадию кровоизлияния в мозге младенца можно при помощи таких мер диагностики:

  • НСГ – ультразвуковое исследование мозга ребенка, которое позволяет изучить его структуру и выявить нарушения;
  • КТ, дающая детальную информацию о наличии кровоизлияний в мозгу;
  • исследование спинномозговой жидкости, по результатам которого можно установить наличие кровотечения, так как при кровоизлиянии в составе ликвора будет содержаться кровь;
  • коагулограмма, позволяющая исследовать состав и свойства крови;
  • ЭЭГ, дающая информацию о функциональности и активности мозга.

Данные диагностические мероприятия при их своевременном проведении позволяют избежать развития патологии, ее последствий.

Общие причины

Самым частым видом внутричерепных кровоизлияний у новорожденных является первичное субарахноидальное кровоизлияние (САК), т. е. кровоизлияние в субарахноидальное пространство, не связанное с субдуральным или эпидуральным кровотечением и распространением кровоизлияния в мозг или мозжечок. Эритроциты в СМЖ новорожденных встречаются в большом проценте случаев.

Среднее число эритроцитов у здоровых доношенных новорожденных составляет 180 в 1 мм3, у здоровых недоношенных — 112 в 1 мм3. Небольшое количество крови в субарахноидальном пространстве иногда обнаруживают постмортально даже у новорожденных, у которых при жизни отсутствовали клиническая симптоматика или какие-либо подозрения на наличие внутричерепного кровоизлияния.

Чаще всего эритроциты в СМЖ являются случайной находкой, и их появление, по-видимому, связано с легкой травмой головного мозга во время родов. Характерные для субарахноидальных кровоизлияний изменения СМЖ включают: повышенное число эритроцитов, увеличение содержания белка и ксантохромию. Чтобы отдифференцировать субарахноидальные кровоизлияния от травматического повреждения сосуда при спинномозговой пункции необходимо подсчитать число эритроцитов в первой и третьей (или четвертой) пробирках, а также исследовать отцентрифугированную СМЖ на ксантохромию.

Выраженные субарахноидальные кровоизлиния отмечаются при гипоксии, особенно у недоношенных детей; кровоизлияние связано с асфиксическим поражением эндотелия в застойных капиллярах и мелких венах. Дополнительную роль играет травма в родах. Клинические проявления кровотечения, особенно у доношенных новорожденных, могут быть следствием травмы как таковой.

При травме субарахноидальное кровоизлиние может быть изолированным или сочетаться с субдуральным кровоизлиянием, с сотрясением мозга. Когда субарахноидальное кровоизлиние сочетается с другими видами внутричерепных кровоизлияний или с последствиями физического воздействия на мозг в связи с трудными родами (нередко при наложении достаточно высоких щипцов), прогноз обычно плохой. Уже в раннем периоде новорожденности может наступить смерть, а у выживших детей возможны стойкие симптомы тяжелой родовой травмы.

Клиническая симптоматика изолированного субарахноидального кровоизлияния у доношенных новорожденных значительно варьирует. Чаще всего клинические признаки неспецифичны, а диагностическая люмбальная пункция проводится как компонент комплексного обследования в связи с судорогами, подозрением на сепсис или менингит.

В то же время ранними проявлениями субарахноидального кровоизлияния у новорожденных могут быть альтернирующая смена торможения и возбуждения и судороги, которые с трудом поддаются лечению. К поздним осложнениям субарахноидального кровоизлияния относятся гидроцефалия вследствие обструкции циркуляции СМЖ в субарахноидальных цистернах, а также другие признаки неврологических нарушепий и задержки развития.

Чем опасно кровоизлияние?

Говоря об опасности, которую несет данная патология ребенку, стоит принимать в расчет степень поражения – мозг отличается такой удивительной способностью самостоятельно восстанавливаться.

В силу этой его особенности достаточно отметить, что при незначительном излиянии крови – у многих малышей есть прекрасные шансы при правильно назначенном лечении на успешное выздоровление. Но сам процесс может затянуться на долгий срок – от 4 месяцев и нескольких лет.

Но в отношении более тяжкого проявления патологии прогнозы в отношении кровоизлияния в мозг весьма неутешительны. Если имеет место весьма серьезное поражение головного мозга, то патология может привести к задержке в развитии ребенка, ДЦП, эпилептическим приступам и гидроцефалии, а также смерти.

Кровоизлияние в мозг у новорожденных: последствия, кровоизлияние у недоношенных детей, в желудочки головного мозга, причины травмы и как ее лечить

Если у ребенка:

  • Диагностировано массивное по своему объему кровоизлияние, сопровожденное разрывом намета мозжечка или же серпа – это приводит к сиюминутному ухудшению состояния здоровья, а также летальный исход практически сразу же после появления на свет.
  • Если идет массивное излияние крови в головной мозг, в частности когда его локализация – кора головного мозга, то может возникать огромные гематомы, которые после рассасываются и после них остаются порэнцефалическая киста.
  • Если имеет место внутрижелудочковые кровоизлияния, тогда следствием есть расширение желудочков, то в 80 процентах патология не вызывает постгеморрагическую гидроцефалию. Данный диагноз развивается лишь у 10-13%всех малышей, которые перенесли излияние крови вовнутрь желудочков.

В первое время негативная симптоматика может не проявлять себя, показывая такими симптомами, как быстрый рост головы, угнетение ЦНС и набухание родничка, расхождение шов черепной коробки лишь спустя 3-4 недели. В 6 из 10 случаев постгеморрагическая гидроцефалия прекращает свой рост или же идет обратный процесс развития.

21.09.2016

Название Признаки Причины возникновения Возможные последствия
Эпидуральное Наблюдается «Светлый промежуток» – время от 3 до 5 часов после травмы, когда у ребенка нет явных симптомов. Обширное повреждение проявляется судорогами, плачем, увеличением головы, параличом половины тела, снижением давления, расширением зрачка на больной стороне. Ребенок отказывается от груди, не может сосать, беспокоен. Разрыв сосуда и скопление крови между черепом и твердой мозговой оболочкой. Потеря зрения или слуха на стороне поражения, паралич конечности, стойкое снижение интеллекта, нарушения речи и восприятия, атрофия мозга в месте гематомы.
Субдуральное Анемия, учащенное дыхание, частое сердцебиение в сочетании с низким давлением, плач, увеличение головки за счет повышения давления в черепе, большой родничок значительно выбухает, швы черепа могут расходиться. Конечности дрожат, возможны судороги. Быстро наступает вялость. Если кровоизлияние располагается в затылочной области, возможны посинение, удушье, кома, шок. Разрыв сосуда между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Субдуральное пространство мозга имеет богатое кровоснабжение, чем обуславливается длительное и обширное кровотечение. Снижение уровня физического и интеллектуального развития, косоглазие, миопия, нарушения дыхания, слуха, глотания и речи.
Желудочковое Снижение рефлексов, судороги, повышение давления. Мышцы напряжены, туловище разогнуто. Затрудненный вдох. Повышенная чувствительность к звукам, шуму, прикосновениям, постоянный громкий плач. Выбухание большого родничка, посинение кожи. При больших гематомах – нарушение сознания. Характерны снижение температуры тела, уменьшение частоты дыхания и сердцебиения, отсутствие реакции зрачков на свет. Разрыв сосуда и скопление крови в желудочках мозга. Имеется четыре мозговых желудочка (полости), наиболее часто поражаются боковые (расположенные в полушариях). Параличи конечностей, потеря зрения или слуха на стороне поражения, низкая масса тела, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, склонность к инфекционным заболеваниям, дистрофия, снижение интеллекта.
Субарахноидальное Отсутствие всех рефлексов и реакции зрачков на свет, потеря сознания (кома), расширение зрачков, замедленные движения глазных яблок, вялость всех мышц, судороги, желтуха. Возможны отсутствие дыхания и симптомы отека мозга – падение давления, видимое увеличение головы с выбуханием родничков, многократная рвота без содержимого. Скопление крови между средней мозговой оболочкой и веществом мозга. Частый вид травмы у недоношенных детей. Эпилепсия, нервно-психические расстройства, косоглазие, снижение слуха, миопия, низкое артериальное давление, стойкое снижение частоты сердцебиения, низкий уровень мышечного развития.

Последствия кровотечений у младенцев напрямую зависят от площади и тяжести поражения. Ребёнку труднее справится с осложнениями, так как он не способен активно участвовать в реабилитационных мероприятиях.

Возможными последствиями кровотечений в младенческом возрасте могут быть:

  • Полный или частичный паралич;
  • Нарушения развития;
  • Кома;
  • Угнетение рефлексивного аппарата;
  • Отёк мозга,
  • Косоглазие;
  • Нарушения речи.

При правильном и немедленном диагностировании в большинстве случаев удаётся избежать тяжёлых осложнений. Лечение и реабилитационные усилия родителей помогут малышу восстановиться и нормально развиваться.

В период беременности женщине необходимо особое внимание уделять своему состоянию и здоровью будущего ребенка. Иногда в ходе этого сложного процесса у малыша могут образоваться травмы, отклонения и заболевания, в числе которых кровоизлияние в мозг новорожденного – тяжелое и опасное поражение органа, нарушающее нормальную производительность ЦНС ребенка. При своевременной диагностике данное нарушение поддается лечению и сохраняет возможность полноценной жизни малыша.

Как правило, последствия кровоизлияния у новорожденного зависят от степени повреждения сосудов, но играют роль и такие факторы, как тяжесть заболевания, вызвавшего патологию, наличие сопутствующих инфекций и сложность их протекания. Выздоровление же будет зависеть от адекватного лечения и создания среды, стимулирующей нормальное развитие ребенка. При правильных действиях врачей малыш очень быстро догоняет своих сверстников.

Рождение на свет ребенка является процессом сложным, ответственным и часто непредсказуемым. Иногда случается так, что в результате родов малыш получает тяжелые повреждения, в частности, родовые травмы центральной нервной системы. В чем же заключаются причины такого неприятного последствия родов у новорожденных детей? И даст ли положительный результат своевременно начатое лечение?

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
onivnas.ru