Точки выслушивания легких

Пальпация

I. свойства стенки
артерии (эластичность, однородность);

II.
собственно свойства пульса: 1) синхронность
и одинаковость на обеих лучевых артериях,
2) ритм, 3) частоту в 1 минуту, 4) напряжение,
5) наполнение, 6) величину, 7) форму, 8)
равномерность, 9) наличие дефицита
пульса.

I.
Определение свойств стенки лучевой
артерии.
Сомкнув II-IV
пальцы и установив их кончики над
проекцией артерии, врач сильно нажимает
ими на артерию, выдавливая из нее кровь,
и скользит по ней поперечно, а затем
продольно. При скольжении по артерии
определяются эластичность стенки и ее
однородность.

Нормальная аускультативная картина

Везикулярное дыхание
возникает вследствие колебательных движений эластических стенок альвеол при их напряжении на высоте вдоха. Выслушивается большая часть вдоха и начало выдоха (последнее – за счет колебания приводящих бронхиол). Звук нежный, шелковистый, напоминает букву «ф». Выслушивается сзади и на боковой поверхности, в меньшей мере – над верхними отделами.

Источники бронхиального дыхания
перекрыты огромными массами альвеолярной ткани. Основной источник образования бронхиального дыхания – голосовая щель, способная изменять свою конфигурацию и просвет и вызывать завихрения воздуха. Данный звук резонирует на бифуркации трахеи, главных и долевых бронхов.

Причинами бронхиального дыхания при патологии являются:

  • долевое или почти долевое уплотнение легочной ткани, когда за счет уплотнения звук не образуется, а через него проводится;
  • большая, превышающая 4 см в диаметре, полость в легких с относительно узким отверстием, через которое она сообщается с бронхами. Механизм бронхиального дыхания в этом случае связан с завихрениями воздуха в полости и ходе, соединяющем ее с бронхом. Возможно возникновение амфорического дыхания (крайне редко) в случае полости больших размеров и с плотными гладкими стенками.

Точки выслушивания легких

Жесткое дыхание
– особая разновидность везикулярного дыхания – характеризуется одинаково слышными вдохом и выдохом.

Причины жесткого дыхания:

  • выслушивается на ограниченном участке легкого при очаговом уплотнении легочной ткани;
  • над всей поверхностью легких чаще выслушивается при бронхитах, когда вследствие воспаления происходит уплотнение стенок бронхов и появляется шероховатость их слизистой. Выдох при вышеописанных состояниях удлиняется и усиливается.

Достаточно часто в клинической практике наблюдается вариант жесткого дыхания с удлиненным выдохом при спазме или явлениях обструкции бронхов.

Как вариант жесткого дыхания можно рассматривать бронховезикулярное дыхание, которое выслушивается справа над ключицей. Причиной этого феномена являются анатомические особенности правого главного бронха, который короче и шире левого.

Иногда выявляется стридор – дыхательный звук, возникающий при обструкции или сдавлении трахеи или крупных бронхов в момент вдоха. Возникает при опухолях дыхательных путей.

Аускультация легких осуществляется для установления характера шумов дыхания и изучения явления бронхофонии. Перед выслушиванием область грудной клетки обрабатывают жиром, лишний волосяной покров сбривают. Пациент приводится в сидячее или стоячее положение. Затем врач начинает обследование, соблюдая определенные правила.

Алгоритм действия аускультации легких не отличается от сравнительной перкуссии. Предварительно врач выполняет поочередное выслушивание в области ямок над ключицами и под ключицами, затем до третьего ребра в области сердца (левая сторона) и до края печеночной тупости (правая сторона).

Чтобы обследовать грудную клетку по бокам, пациента просят поставить руки за голову. Затем идет выслушивание межлопаточного пространства. Для этого больной немножко нагибается вперед, опуская голову, скрещивая руки.

Точки выслушивания легких

В таком положении аускультируются области вокруг лопаток прослушивается нижняя кромка легких.

Сначала пациент должен дышать через нос. В таком положении врач выслушивает каждую точку за минимум 2-3 вдоха и выдоха. Задача этих действий в том, чтобы выяснить характер основного дыхательного шума, сравнить с аналогичной зоной второго легкого. Необходимо определить:

  • громкость шумов;
  • продолжительность;
  • высоту тембра;
  • однородность;
  • принадлежность к дыхательным фазам;
  • постоянство;
  • распространенность.

Если на первом этапе были выявлены побочные шумы, то врач повторяет процедуру, но теперь пациент должен совершать глубокие вдохи через рот. Теперь специалист может попросить его покашлять и использовать метод «мнимого дыхания».

Когда необходимо более внимательно выслушать шумы в центральных областях легких, пациент, лежа на боку или спине, закладывает руку за голову. При этом важно, чтобы больной не совершал слишком частых вдохов, иначе это может привести к гипервентиляционному обмороку.

Для любого человека нормальным явлением считают основные дыхательные шумы.

При вдыхании воздуха прослушивается непрерывный шум шелестящего характера, схожий со звуком «ф» — везикулярное дыхание.

По восприятию оно должно быть мягким и непрерывным. На самом деле это звук, который издают альвеолы при наполнении легких воздухом. Дополняется он колебаниями при прохождении воздухом самых мелких бронхов. Во время начала выдоха, шум дополняется шумом расслабления альвеол, колебаниями гортани и трахеи.

Несколько другое дыхание имеет место у детей и в подростков. Характер шума громче и резче, немного резонирующий с отчетливым выдохом. Это явление называют пуэрильным дыханием. Следует помнить, что для взрослого человека такой шум не является нормальным и наблюдается при лихорадке.

Ларинготрахеальное дыхание — еще один вид нормального шума. Его причина — движение воздушного потока через ую щель, трахею и точки бифуркаций. Это шум, схожий со звуком «х», наблюдаемый на протяжении всего дыхательного цикла.

Во время выдоха он более звучный и долгий, что связано с особенностями строения ых связок. Прослушивается этот шум на рукоятке груди, между лопатками до четвертого грудного позвонка.

Ниже этих отделов при нормальном состоянии ларинготрахеальное дыхание отсутствует.

Признаки патологии

Если у пациента есть болезни дыхательной системы, при аускультации легких врач услышит патологические дыхательные шумы. Короткий, еле слышный вдох и едва ощутимый выдох при аускультации легких — проявление ослабленного везикулярного дыхания.

Этот эффект по всей поверхности типичен для эмфиземы легких, при которой уменьшается эластичность тканей, снижается раскрываемость этого органа во время вдоха.

Другой причиной может быть расстройство проходимости верхних дыхательных путей и уменьшение глубины дыхания по следующим причинам:

  • повреждение нервов и мышц, которые отвечают за дыхание;
  • ослабление пациента;
  • окостенение реберных хрящей;
  • высокое внутрибрюшное давление;
  • сухой плеврит;
  • переломы ребер.

Пропадание или послабление везикулярных шумов вызвано скоплением воздуха или жидкости в полости плевры. При наполнении воздухом (пневмоторакс) эффект ослабленных шумов наблюдают над всей поверхностью грудной клетки со стороны скопления. Наполнение жидкостью приводит к ослаблению шумов только над участками, где она собралась.

К местному исчезновению везикулярного дыхания приводит перекрытие просвета бронхов при обтюрации новообразованием или воспаленными лимфатическими узлами. Утолщение плевры и спайки на ней тоже служат причиной этого эффекта.

При наличии преград на пути воздуха из мелких бронхов в альвеолы возникает прерывистое дыхание везикулярного типа. Это вызвано несинхронным расправлением альвеол. Это слышится как серия коротких вдохов прерывистого характера, а выдох остается в норме. Причиной такого явления чаще всего становится наличие туберкулезного инфильтрата.

При бронхитах и пневмонии проявляется жесткое дыхание. Стенки бронхов уплотняются, при обследовании прослушивается ослабленный ларинготрахеальный шум, накладывающийся на везикулярный шум. В комплексе это звучит несколько шероховато и довольно громко во время всех фаз дыхания.

Бронхиальное дыхание — это ларинготрахиальный шум, который проявляется в местах не характерных для него. При этом дыхание везикулярного типа может не прослушиваться или ослабевать.

При аускультации легких такой эффект определяется как звук, похожий на «х», на вдохе и выдохе. Более громкий и грубоватый он слышится на выдохе.

Точки выслушивания легких

Чтобы различить бронхиальное и ларинготрахиальное дыхание, выполняют выслушивание области гортани и трахеи.

Во время крупозной пневмонии, на стадии опеченения, бронхиальное дыхание проявляется в результате образования большого центра уплотнения однородного характера от сегментарного либо долевого участка бронха до той части легкого, альвеолы которого наполнены фибринозным экссудатом. Несколько ослабленный бронхиальный шум бывает при компрессионном ателектазе или инфаркте легкого.

Амфорическое дыхание — другой вариант бронхиального дыхания, выслушиваемое как видоизмененное ларинготрахиальное. При вдохе оно похоже на гулкий звук, схожий с прохождением потока воздуха над горлышком пустого сосуда.

Отсюда и его название, которое происходит от греческого слова «амфора». Такой эффект вызван дополнительным резонансом ларинготрахиального дыхания в больших полостях вблизи поверхности легких.

Такой полостью может быть туберкулезная каверна либо опустошенный абсцесс.

Побочные звуки

Дыхательные шумы, накладывающиеся на основные, при патологиях называются побочными. К ним относят сухие хрипы, которые бывают свистящими и жужжащими. Первая симптоматика проявляется в виде высоких звуков, похожих на писк, а вторые напоминают гудение или завывания более низких тонов.

Обычно они проявляются при бронхиальных патологиях, когда просвет бронхов сужается неравномерно. В них накапливается вязкая и плотная слизь, которая и вызывает хрипы. Жужжащие шумы характерны для крупных бронхов, а свистящие выслушиваются в бронхиолах и мелких бронхах.

Одновременно есть причины утверждать, что тональность звучания сухих хрипов обусловлена не столько величиной бронхов, сколько скоростью струи воздуха, которая проходит через них.

Громкость сухих хрипов бывает такой большой, что порой заглушает все основные шумы. Они, как правило, совмещаются с жестким дыханием и определяются на протяжении всего дыхательного цикла. Часто их можно услышать даже просто ухом на некотором расстоянии.

При бронхиальной астме, остром астматическом и обструктивном бронхите такие шумы приобретают стабильный характер (даже после откашливания). Это связано со спазмом гладкой мускулатуры бронхов и расстройством их эластичности.

При других заболеваниях сухие хрипы могут менять тембр, усиливаться, исчезая на некоторое время после откашливания.

II. Собственно свойства пульса.

1.
Определение синхронности и одинаковости
пульса на лучевых артериях:
врач охватывает левой рукой левую руку
больного выше луче-запястного сустава,
а левой рукой – правую руку, так чтобы
кончики II-IV пальцев обследующего были
расположены на передней поверхности
лучевой кости обследуемого между
наружным ее краем и сухожилиями сгибателей
кисти, а большой палец и ладонь
располагаются на тыльной стороне
предплечья.

При этом надо стремиться к
тому, чтобы положение рук было удобным
как для врача, так и для больного.
Сосредоточив внимание на ощущениях в
кончиках пальцев, врач устанавливает
их в положение, в котором обнаруживается
пульс, и определяет синхронность
возникновения пульсовых волн на обеих
артериях (т. е. одновременность
возникновения пульсовых волн на левой
и правой руке) и их одинаковость.

У
здорового человека пульс на обеих
лучевых артериях синхронный и одинаковый.
У больных с резко выраженным стенозом
левого атроивен-тикулярного отверстия
из-за расширения левого предсердия и
сдавления левой подключичной артерии
пульсовая волна на левой лучевой артерии
(при сравнении с правой) бывает меньшей
величины и запаздывает.

Если
пульс синхронный и одинаковый, остальные
свойства пульса определяют, пальпируя
одну руку.

2.
Ритм пульса:
определяют, возникают ли пульсовые
волны через равные (ритмичный пульс)
или через неравные интервалы времени
(аритмичный пульс). Появление отдельных
пульсовых волн, меньших по величине,
возникающих раньше обычного времени,
вслед за которыми имеется более длительная
(компенсаторная) пауза, свидетельствует
об экстрасистолии. При мерцательной
аритмии пульсовые волны возникают через
неравные промежутки времени и
ограничивается по величине.

3.
Частота пульса:
если пульс ритмичный, пульс считают в
течение 20 или 30 секунд. Затем определяет
частоту пульса в 1 мин, умножив полученную
величину соответственно на 3 или 2. Если
пульс неритмичный, его считывают в
течение, как минимум, одной минуты.

4.
Напряжение пульса:
рука врача устанавливается в типичное
положение. Проксимально расположенным
пальцем постепенно придавливают артерию
к лучевой кости. Пальцем, расположенным
дистально, улавливаем момент прекращения
пульсации артерии. О напряжении пульса
судят по тому минимальному усилию,
которое пришлось приложить, чтобы
проксимально расположенным пальцем
полностью передавить артерию.

При этом
пальцем, расположенным дистально,
необходимо уловить момент прекращения
пульсации. Напряжение пульса зависит
от систолического артериального давления
– чем оно выше, тем пульс напряженней.
При высоком систолическом артериальном
давлении пульс твердый, при низком
давлении – мягкий. Напряжение пульса
зависит также от эластических свойств
стенки артерии. При уплотнении стенки
артерии пульс будет твердым.

5.
Наполнение пульса:
исследующий устанавливает руку в
типичное для исследования пульса
положение. На первом этапе пальцем,
расположенным на руке обследуемого
проксимально, полностью передавливаем
артерию до прекращения пульсации. Момент
прекращения пульсации улавливаем
пальцем, расположенным дистально.

На
втором этапе приподнимаем палец до
уровня, когда подушечка пальпирующего
пальца будет едва ощущать пульсацию. О
наполнении судят по тому расстоянию,
на которое нужно приподнять передаливающий
палец для восстановления исходной
амплитуды пульсовой волны. Это
соответствует полному расправлению
артерии.

6.
Величина пульса:
исследующий устанавливает правую руку
в типичное для исследования положение.
Затем средним (из трех пальпирующих)
пальцем придавливает артерию к лучевой
кости до ее полного пережатая (дистально
расположенным пальцем проверяет это)
и, сосредоточив внимание на ощущении в
проксимально расположенном пальце,
определяет силу пульсовых толчков.

7.
Форма пульса:
установив правую руку в типичное для
пальпации пульса положение и сосредоточив
внимание на ощущении в кончиках
пальпирующих пальцев, исследующий
должен определить скорость подъ­ема
и спада пульсовой волны. Форма пульса
зависит от тонуса артерий и скорости
их систолического заполнения:

Точки выслушивания легких

8.
Равномерность пульса:
сосредоточив внимание на ощущении в
кончиках пальцев пальпирующей руки,
врач должен определить, одинаковы ли
пульсовые волны. В норме пульсовые волны
одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как
правило, ритмичный пульс является
равномерным, аритмичный пульс –
неравномерным.

а)
Альтернирующий пульс.
Характеризуется чередованием сильной
и слабой пульсовых волн. Такой пульс
является симптомом слабости миокарда
левого желудочка. Слабость миокарда
обуславливает большой разброс объема
крови, выбрасываемой в аорту во время
разных систол. Для того чтобы уловить
альтернацию пульса необходимо выполнять
два правила: 1 – пальпировать нужно
нежно; 2 – больной должен дышать неглубоко,
чтобы исключить изменчивость пульса в
результате дыхания.

б)
Парадоксальный пульс.
При нем пульсовые волны на вдохе
уменьшаются, на выдохе увеличиваются.
Объясняется это тем, что больных с
некоторыми заболеваниями во время вдоха
происходит уменьшение ударного объема
и снижение систолического АД. Если это
снижение превышает 20 мм. рт. столба, его
можно уловить при пальпации пульса.

в)
Дикротический пульс.
При этой разновидности пульса выявляется
две пульсовые волны, причем вторая,
меньшая по амплитуде волна, возникает
после закрытия створок аортального
клапана, т.е. в диастолу. Дикротический
пульс иногда выявляется у здоровых
людей с выраженной гипотонией и сниженным
общим периферическим сопротивлением.
Чаще эта разновидность пульса выявляется
при тяжелой сердечной недостаточности
или при гиповолемическом шоке.

г)
Бигеминальный пульс.
Наблюдается при нарушении ритма сердца,
при котором за каждым нормальным
сокращением сердца следует экстрасистола
с последующей компенсаторной паузой.
В результате нормальной систолы возникает
обычная для больного пульсовая волна,
в результате последующей экстрасистолы
– пульсовая волна меньшей величины.

9.
Дефицит пульса:
исследующий определяет частоту пульса,
а его помощник одновременно аускультативно
подсчитывает число сердечных сокращений
за одну минуту. Если частота сердечных
сокращений больше, чем частота пульса,
имеется дефицит пульса. Величина дефицита
равна разнице этих двух величин. Дефицит
пульса выявляется при аритмичном пульсе,
например, при мерцательной аритмии.

Заканчивают
исследование сосудов последовательной
пальпацией остальных артерий: сонных,
височных, плечевых, локтевых, бедренных,
подколенных, задних берцовых, тыльных
артерий стоп. При этом врач должен
определить наличие пульсации артерий,
сравнить пульсацию на одноименных
симметричных артериях и определить ее
одинаковость.

Аускультация легких: орагнизация диагностики и классификация полученных данных

Аускультация легких является способом обследования работы органов внешнего дыхания, который доступен при любых обстоятельствах.

Существует две разновидности данного обследования — непосредственная при помощи ушей и посредственная при помощи специального устройства.

В современной медицине не применяется непосредственная аускультация, так как посредственная становится предпочтительней в связи с возможностью выслушивания шумов на небольшом по площади участке.

Работа органов внешнего дыхания дополняется акустическими признаками, а именно — появление и распространение звуковых волн. Эти волны или по-другому шумы внешнего дыхания прослушиваются в процессе проведения обследования. Шумы бывают двух типов: основные и патологические, то есть дополнительные шумы.

Целью проведения обследования становится выявление и описание шумов дыхания, а также бронхофонии над всей площадью легких. Аускультация легких, точки выслушивания определяются в положении пациента сидя, стоя, но при продолжительном глубоком дыхании может произойти головокружение и обморок из-за гипервентиляции в легких, а также лежа для очень слабых пациентов.

Это важно! Врач садится или становится с учетом положения пациента, главное, чтобы это было удобно и без особого напряжения.

Аускультация реализуется спереди, в боковом отделе или сзади.

Для получения необходимых результатов требуется, чтобы в процессе проведения пациент глубоко дышал, поэтому специалист просит больного перед началом обследования делать более глубокие вдохи.

Исследование печени

Печень
расположена в правом подреберье, в
подложечной области и отчасти в левом
подреберье, непосредственно под куполом
диафрагмы и занимает поперечное
положение. Она прикрыта в большей своей
части костным скелетом грудной клетки.
Расположенная непосредственно под
диафрагмой печень совершает дыхательные
движения в пределах 1-2 см.

ОСМОТР

При
значительном увеличении печени может
наблюдаться выпячивание правого
подреберья и подложечной области.
Следует проверить наличие (или отсутствие)
пульсации брюшной стенки в области
правого подреберья, а также выраженность
и расположение венозного рисунка на
брюшной стенке.

ОСМОТР

Точки выслушивания легких

При значительном
увеличении почки (гидронефроз, эхинококк,
по-ликистоз, злокачественное
новообразование) или при воспалительном
процессе в околопочечной клетчатке
может обнаруживаться выпячивание
поясничной области и нарушаться симметрия
обеих ее половин.

Перкуссия

Методом
перкуссии определяют границы и размеры
печени. Определяют границы абсолютной
печеночной тупости: верхнюю – по 1.
medio-clavicularis
dextra
и по 1. mediana
anterior;
нижнюю – по 1. medioclavicularis
dextra,
no
1. mediana
anterior
и по краю левой реберной дуги.

Для
определения границ абсолютной печеночной
тупости применяют тихую перкуссию. При
этом больной лежит на спине, руки и ноги
вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены.
Врач сидит или стоит справа от больного.

Перкуссию
начинают с верхней границы по 1.
medioclavicularis
dextra.
Палец-плессиметр кладут на II межреберье
в положение, перпендикулярное вышеназванной
линии. Эта линия проходит через середину
средней фаланги пальца. Проводится
тихая перкуссия, палец-плессиметр
перемещается по этой линии вниз (по
направлению к печени).

При изменении
перкуторного звука с ясного легочного
на тупой перкуссия прекращается,
отмечается граница по краю пальца-плессиметра,
обращенного к ясному легочному
перкуторному звуку (1-я точка). По срединной
линии верхняя граница печени не
определяется, а отмечается путем
проведения перпендикуляра на нее от
первой точки (2-я точка).

Нижнюю
границу печени начинают определять по
1. medioclavicularis
dextra.
Палец-плессиметр кладут на живот на
уровне пупка в положение, перпендикулярное
этой линии (линия проходит через середину
средней фаланги пальца). Проводится
тихая перкуссия, палец-плессиметр
перемещается по этой линии вверх (по
направлению к печени).

При изменении
тимпанического перкуторного звука на
тупой перкуссия прекращается, отмечается
граница по краю пальца-плессиметра,
обращенного в сторону тимпанического
звука (3-я точка). Затем определяется
нижняя граница печени по передней
срединной линии: исходное положение
пальца-плессиметра на уровне пупка в
положении, перпендикулярном линии
(линия проходит через середину средней
фаланги пальца).

Определение
нижней границы печени по краю левой
реберной дуги:
исходное положение пальца-плессиметра
на уровне переднего конца IX ребра в
положении, перпендикулярном левой
реберной дуге (средняя фаланга
пальца-плессиметра расположена
непосредственно по реберной дуге).
Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр
перемещается по реберной дуге в
направлении 2-й точки, при изменении
перкуторного звука на тупой перкуссия
прекращается. Отмечается граница по
краю пальца-плессиметра, обращенному
кнаружи (5-я точка).

После
этого определяют координаты 1, 3, 4 и 5
точек и сантиметровой лентой измеряют
расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й
размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й
и 5-й точками (3-й размер) – размеры печени
по Курлову. Размеры печени у здоровых
людей составляют: 1-й – 9 см, 2-й – 8 см, 3-й –
7см.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
onivnas.ru