Лучевая диагностика взрывного перелома шейного позвонка

Какие могут быть последствия от перелома позвоночника

Перелом позвоночника классифицируют по области повреждения. Он может возникнуть в области шейного отдела, грудного или поясничного, а также крестцовой части и копчика. Если поврежден шейный отдел, развивается отечность, область шеи немеет, пациенту сложно поворачивать голову. При переломе грудного отдела может сдавливаться спинной мозг.

Лечение перелома позвоночника может проводиться консервативно (при этом требуется постоянное сохранение лежачего положения) или хирургическим путем. Назначают прием медикаментов и ношение корсета. В период восстановления после травмы рекомендуется магнитная терапия и ЛФК.

Последствия по отделам позвоночника

Итоговые последствия компрессионного перелома позвоночника напрямую зависят от того, какой отдел пострадал, и насколько сильный характер повреждений. При серьезных осложнениях тело может так и остаться парализованным.

Шейного отдела

Травматичность шейного отдела бывает разной. При возникновении перелома в этой области человеку всегда проводят операцию, поскольку такая травма способна пагубно влиять на спинной мозг. У мужчин такая проблема наблюдается реже ввиду более развитой мускулатуры. Профессионального подхода требуют первые два позвонка, так как они являются наиболее чувствительными к травмам.

Многое зависит и от степени деформации. Бывает так, что компрессионный перелом незначительный, требует минимального хирургического вмешательства. Но если не устранить последствия компрессии осложнение даст о себе знать спустя несколько дней. Внезапно появятся отеки, шея начнет неметь, повернуть голову в стороны не получится. Нередко такая ситуация наблюдается и при переломе пятого шестого позвонка (одновременно или по отдельности). Об этом ниже.

Грудного отдела

В случае с грудным отделом вывихи в чистом виде не встречаются – бывают исключительно переломы либо переломовывихи. Они, в свою очередь, разделяются на две категории – нестабильные и стабильные. Перелом считается нестабильным в ситуации, когда в его результате связочные и костные структуры не способны защитить спинной мозг от получения травм.

Соответственно, особенность стабильного заключается в минимальной опасности для спинного мозга, защищенного указанными структурами. Позвонки способны смещаться между собой, из-за чего спинной мозг может сдавиться. При наличии нестабильного повреждения требуется максимальная иммобилизация поврежденного отдела, чтобы тем самым предотвратить дальнейшее появление деформаций. Опасным считается перелом 5 позвонка под воздействием нагрузки.

Поясничного отдела

Проблемы с поясничным отделом считаются самыми длительными. Если человек получил компрессионный перелом позвоночника, осложнения будут выражены в виде длительного болевого синдрома в области поясницы. После долгого пребывания в сидячем положении позвонки будут «хрустеть». В первое время человек не сможет нормально сходить в туалет – приходится тужиться, от чего появляются сильные боли в области поясницы и нервов таза. Нередко пациенты жалуются на то, что способны ощущать практически каждый позвонок от сильной боли.

Сломанный седьмой поясничный элемент может спровоцировать появление хронического остеопороза, при котором боль сначала умеренная, но потом постепенно усиливается. Чувствительность в ногах либо ослабевает, либо пропадает в результате повреждения спинного мозга. И это далеко не самые тяжелые последствия. Как показывает практика, пациенты страдают от проблемной работы органов таза и нарушения полноценного функционирования внутренних органов.

При повреждении крестцового отдела требуется аккуратная реабилитация. Последствия выражаются в виде болей в ногах, онемения кожи бедер, ослабления коленных рефлексов. Подвижность конечностей может стать ограниченной. Нередко диагностируется шелушение кожи, гиперемия и появление отеков. Перечисленная симптоматика сопровождается регулярным болевым синдромом.

Лечение переломов копчикового отдела считается одним из самых сложных. Причина заключается в уникальности его строения, при котором требуется либо операция, либо длительное нахождение в лежачем положении. В результате неполноценного лечения можно столкнуться с проблемой отсутствия нормальной чувствительности ног и органов таза. Походы в туалет превращаются в мучение. Может пострадать и чувствительность конечностей, нормальная их подвижность в целом.

Поясничного отдела

Список литературы

ВАШ     – визуально-аналоговая шкала 10-балльная

Лучевая диагностика взрывного перелома шейного позвонка

ЛФК      – лечебная физкультура

МРТ       – магнитно-резонансная томография

МСКТ   – мультисрезовая компьютерная томография

ПДС       – позвоночно-двигательный сегмент

ЭОП      – электронно-оптический преобразователь

ODI        – оswestry disability index (индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника)

  1. Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника: Дис. … док. медиц. наук, 14.00.22.- Новосибирск, 2009.- 424 с.
  1. Крылов В.В., Гринь A.A. “Травма позвоночника и спинного мозга” – Москва, 2014. – С.43-119.
  2. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А, Парфенов В.Е., Дулаев А.К.,  Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М.,  Манащук В.И., Рерих В.В. //   Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых. //2013год
  3. Vaccaro AR, Jacoby SM. Thoracolumbar fractures and dislocations. In: Fardon DF, Garfin SR, Abitbol JJ, et al, editors. Orthopaedic knowledge update: spine 2. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002:263–78. 
  4. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – с. 539-561
  5. Vaccaro AR, Fehlings MG, Dvorak MF. Spine and Spinal Cord Trauma: Evidence-Based Management. Thieme 2010, p.427-432.
  6. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries; Eur. Spine J. – 1994. – Vol. 3. – P. 184–201.
  1. Малоинвазивная транспедикулярная фиксация при заболеваниях и повреждениях позвоночника: Мед. технология /Сост. В.В.Рерих, А.В.Крутько, Ш.Н.Рахматиллаев, Ш.А.Ахметьянов, А.Р.Аветисян; разраб. ФГУ “ННИИТО” Минздравсоцразвития России- Новосибирск, 2011- 23 с.
  2. Пластика тел позвонков в системе хирургического лечения повреждений позвоночника на фоне остеопороза: мед. технология /В.В.Рерих, Ш.Н.Рахматиллаев.- Новосибирск: ФГУ “ННИИТО Росмедтехнологий”, 2007.- 10 с.
  3. Рахматиллаев Ш.Н. Особенности лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза: Дис. …канд. медиц. наук, 14.00.22. – Новосибирск, 2006. – 170 с.
  1. McCarthy J, Davis A. Diagnosis and Management of Vertebral Compression Fractures. Am Fam Physician. 2016 Jul 1;94(1):44-50.
  2. Спондилосинтез бисегментарный: мед. технология /В.В. Рерих, К.О. Борзых- Новосибирск: ФГУ “ННИИТО Росмедтехнологий”, 2007- 12 с.
  1. Спондилосинтез моносегментарный: мед. технология /В.В. Рерих, К.О. Борзых- Новосибирск: ФГУ “ННИИТО Росмедтехнологий”, 2007- 12 с.
  2. Транспедикулярная фиксация в системе хирургического лечения повреждений позвоночника: мед. технология /В.В.Рерих, Ш.Н.Рахматиллаев.- Новосибирск: ФГУ “ННИИТО Росмедтехнологий”, 2008.- 16 с.
  3. Alanay A, Acaroglu E, Yazici M, Oznur A, Surat A. Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure. Spine2001;26(2):2137. [PUBMED: 11154543]
  4. Dai LY, Jiang LS, Jiang SD. Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbar burst fractures: A five to seven-year prospective randomized study. Journal of Bone {amp}amp; Joint Surgery – American Volume2009;91(5):103341. [PUBMED: 19411450]
  5. Ремоделирование позвоночного канала при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков: пособие для врачей /В.В.Рерих, К.О.Борзых- Новосибирск: ФГУ “ННИИТО Росмедтехнологий”, 2005- 10 с.
  6. Рерих В.В. и др. Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сужением позвоночного канала/В.В.Рерих, К.О.Борзых, Ш.Н.Рахматиллаев // Хирургия позвоночника- 2007- № 2- С. 8-15.
  1. Рерих В.В. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков /В.В.Рерих, М.А.Садовой, Ш.Н.Рахматиллаев //Хирургия позвоночника- 2009- № 2- С. 25-34.

Симптомы

Признаки перелома, как правило, имеет следующий характер:

  • нижняя часть спины, особенно в месте нахождения сломанного позвонка, страдает от сильной боли,
  • крестцовый отдел покрывается отеками,
  • появляется гематома,
  • из-за сильной боли невозможно нормально сидеть на стуле,
  • болевые синдромы передаются на нижние конечности,
  • учащается мочеиспускание,
  • дефекация сильно затрудняется из-за боли в позвоночнике и тазовом отделе,
  • у женщин нарушается нормальный менструальный цикл.

Лучевая диагностика взрывного перелома шейного позвонка

Независимо от того, в каком отделе произошла травма, существуют некоторые общие признаки, указывающие на повреждение позвоночника. К ним относятся следующие симптомы:

  1. Высокоинтенсивная боль в спине, отдающая в руки или ноги. Возникает сразу после травмы.
  2. При остеопорозе боль может нарастать постепенно, по мере компрессии тела кости.
  3. Невозможность пошевелить соответствующим отделом спины.

Других характерных симптомов, присущих повреждению любого отдела спины, выделить сложно. Стоит остановиться на клинической картине перелома каждого этажа позвоночника (шейного, грудного, поясничного) в отдельности.

Симптомы травмы шейного этажа спины имеют достаточно характерную картину. К признакам поражения шейного отдела относятся такие проявления, как:

  • Боль в области шейного отдела позвоночника.
  • Слабость, головокружение.
  • Потеря сознания.
  • Прострелы интенсивной боли в руку.
  • Онемение, потеря чувствительности в одной или нескольких руках.
  • Изменение артериального давления.

Травмы шейного отдела позвоночника являются очень опасными для жизни и трудового прогноза. При обнаружении подобных признаков у человека, нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Перелом грудного отдела позвоночника имеет мало особенных клинических проявлений. После получения травмы пациент почувствует боль в соответствующем отделе спины.

Иногда прострелы боли передаются по ходу ребра на грудную клетку.

Перелом поясничного отдела позвоночника в подавляющем большинстве случаев возникает в области L1 (первого поясничного позвонка). L1 – уровень позвоночника, находящийся на переходе грудного отдела в поясничный. Особенности биомеханики и изгибов позвоночного столба обуславливают высокую частоту переломов L1-позвонка.

Если у человека произошел перелом L1 или другого поясничного позвонка, возникают следующие симптомы:

  • Интенсивная боль в пояснице.
  • Невозможность разогнуть спину.
  • Прострелы в ягодицы и ноги.
  • Онемение того или иного участка кожи ноги.
  • Непроизвольные мочеиспускания и дефекация.

Признаки перелома , как правило, имеет следующий характер:

  • нижняя часть спины, особенно в месте нахождения сломанного позвонка, страдает от сильной боли;
  • крестцовый отдел покрывается отеками;
  • появляется гематома;
  • из-за сильной боли невозможно нормально сидеть на стуле;
  • болевые синдромы передаются на нижние конечности;
  • учащается мочеиспускание;
  • дефекация сильно затрудняется из-за боли в позвоночнике и тазовом отделе;
  • у женщин нарушается нормальный менструальный цикл.

Термины и определения

перелом позвонка

Кифоз. Изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз.

Осложненный перелом позвоночника – перелом, сочетающийся с разрывом, ушибом, сдавлением спинного мозга или его элементов.

Позвоночно-двигательный сегмент – условная единица, состоящая из двух смежных позвонков, соединяющих их межпозвонкового диска, межпозвонковых суставов и мышечно-связочного аппарата. 

Позвоночный канал (canalis vertebralis) – канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, сзади и с боков – дугами позвонков и расположенными между ними связками. Содержимым являются оболочки спинного мозга, межоболочечные пространства, спинной мозг и его корешки.

Постуральная деформация – позиционная, неструктурная деформация позвоночника. 

Спондилодез – хирургическая операция: костно-пластическая фиксация позвоночника.

Травма грудного и поясничного отдела позвоночника без осложнений может представлять собой повреждение мышечно-связочного комплекса и / или костной ткани одного или нескольких ПДС без клинических появлений повреждений спинного мозга и его корешков.

Реабилитация и последствия перелома у детей

Неизбежность продолжительной иммобилизации — атрофия прилегающих мышц. За этот период мышцы ослабевают, и спустя определённое время после перелома пострадавший нуждается в функциональном восстановлении и укреплении позвоночника.

Лечебная физкультура назначается в соответствии со степенью тяжести перелома и индивидуальными особенностями его лечения. Не менее важны возраст пациента и временной интервал с момента полученной травмы.

Полноценное восстановление без ЛФК практически невозможно, и особенно после операции и ношения корсета. Но в каждом случае комплекс гимнастики подбирается сугубо индивидуально, и для каждого этапа реабилитации меняется по возрастающей сложности.

Дыхательные упражнения важны для сердечно-сосудистой системы, и иногда назначаются уже в самое ближайшее время с момента произошедшего перелома. Это может быть простое дыхание диафрагмой, надувание шариков и другие подобные упражнения.

Кроме этого, на первом этапе, можно делать руками вращательные движения. При любых движениях ногами, чтобы предупредить возможное давление на повреждённый сегмент, стопа не должна отрываться от постели. Продолжительность этапа составляет, как правило, не более 10–14 дней, после чего пациенту разрешается плавно и аккуратно переворачиваться на живот.

Для второго этапа реабилитации подбирают упражнения на укрепление мышц спины.

  • Из положения лёжа на животе — приподнимание плеч и головы;
  • Лёжа на спине — поочерёдный подъём ног под углом;
  • Круговые движения согнутыми в коленях ногами — упражнение «Велосипед».

Третий этап восстановления наступает спустя 1,5 — 2 месяца со дня полученной травмы. В комплекс гимнастики включают:

  • Поочерёдное поднятие вверх ног из положения лёжа на животе;
  • Лёжа на спине — одновременный подъём и разведение в стороны выпрямленных ног;
  • Медленная ходьба с приподнятием на носочки и разведением локтей в стороны.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

На финальном этапе реабилитации показаны упражнения в положении стоя. Это махи ногами прямо, назад и в стороны, перекаты с носка на пятку и наоборот, а также плавные приседания.

Для улучшения кровотока и восстановления мышц не менее важен массаж. Оптимальное количество сеансов для одного курса — от 10 до 15. Но для разных возрастов пациентов техника его выполнения тоже разная. Например, для молодых пациентов после травмы важно сформировать мышечный каркас. В то же время пациентам пожилого возраста необходима мягкая и щадящая техника.

Каждый сеанс начинается с поглаживающих расслабляющих движений, после чего приступают к разминанию. Однако некоторые приёмы могут причинить вред ещё не окрепшей костной ткани. Поэтому процедуру должен проводить только квалифицированный специалист, который умеет разбивать мышечные узлы без малейшего воздействия на кости.

В первые 3–5 дней после перелома ребёнку необходимо надёжно блокировать боль и разгрузить повреждённый отдел позвоночника. Назначается строгий постельный режим с вытяжением позвоночника и реклинирующим валиком. Кровать необходимо приподнять на 30 градусов и обеспечить твёрдую поверхность постели.

Лучевая диагностика взрывного перелома шейного позвонка

Из физиотерапевтических процедур чаще всего назначают электрофорез. Так же, как и для взрослых, очень важна дыхательная и лечебная гимнастика для полноценной работы лёгких и нормального кровообращения. Но все упражнения ребёнок выполняет исключительно лёжа, не поднимая ни ноги, ни голову. Через 2 недели после травмы к процедурам подключают магнитотерапию.

Чтобы сформировать полноценный мышечный корсет, назначают симметричный массаж и соответствующие упражнения из лечебного комплекса. Для этого ребёнку можно лечь на живот с опорой на локти. Со временем поворачиваться со спины на живот необходимо от 6 до 8 раз ежедневно. Суммарное количество времени в таком положении должно составлять не менее полутора часов. Ещё через 3 недели в комплекс включаются упражнения на четвереньках.

Лучше всего поддаётся лечению компрессионный перелом I степени. Но, к сожалению, это ещё не гарантия, что в подростковом или даже во взрослом возрасте последствия перелома позвоночника о себе не напомнят. Даже через несколько лет ребёнок может периодически испытывать боль в ранее сломанной спине на фоне остеохондроза, спондилита, межпозвоночной грыжи или кифоза.

Для полноценного восстановления требуются упражнения лфк. Их перечень составляется реабилитологом в индивидуальном порядке. Поскольку специфика лечения заключается в длительном пребывании в лежачей позе, приходится восстанавливать мышцы. Для этого назначается электрофорез или магнитная терапия. Современные методы оказывают положительное воздействие на костные ткани посредством лазера. Процедура безболезненная.

Дети гораздо быстрее реабилитируются после такого рода переломов. Важно предотвратить чрезмерную физическую активность, обеспечить ребенку комфорт и покой. Не забывайте о регулярном приеме лекарств.

Лучевая диагностика взрывного перелома шейного позвонка

источник

Реабилитация после компрессионного перелома позвоночника необходима абсолютно всем пациентам. Она включает несколько методов терапии:

  • Лечебная иммобилизация.
  • Упражнения лечебной физкультуры.
  • Массаж и физиотерапия.

Иммобилизация

После того как пораженный позвонок займет свое анатомическое положение, необходимо закрепить его в этом месте. Это позволяет сделать лечебная иммобилизация. Метод предполагает использование различных бандажей и корсетов, которые могут надеваться на любой отдел спины.

Корсет при компрессионном переломе позвоночника создает неподвижность, ускоряет заживление, профилактирует рецидивы травмы. Назначаются бандажные конструкции только специалистом, поскольку врач определяет степень необходимой компрессии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Упражнения ЛФК при переломе позвоночника являются одним из основных методов восстановления. Гимнастика выполняется после разрешения специалиста. Упражнения предполагают постепенное увеличение нагрузки, тренировку мышц спины.

травма

Занятия проходят в несколько этапов, в ходе которых упражнения постепенно усложняются. В начале периода реабилитации рекомендуется выполнять гимнастику под контролем специалиста.

Упражнения после повреждения спины направлены на достижения следующих эффектов:

  • Улучшают кровоснабжение пораженного отдела.
  • Снимают отек и воспаление.
  • Укрепляют мышечный каркас спины.
  • Восстанавливают общий тонус организма.
  • Подготавливают позвоночник к повседневным нагрузкам.

При переломе возможны следующие упражнения:

  • Дыхательная гимнастика.
  • Упражнения для верхних и нижних конечностей.
  • Занятия на животе для укрепления мышечного каркаса спины.
  • Наклоны и повороты.
  • Занятия с фитболом.
  • Упражнения с гантелями.
  • Осевые нагрузки.

Упражнения перечислены в порядке возрастания нагрузки. Выбирать время перехода на следующий этап должен специалист по ЛФК.

Реабилитация после перелома позвоночника может включать курсы массажа и мануальной терапии. Массаж полезно выполнять после лечебной физкультуры. Эти процедуры позволяют расслабить мышцы, снять отечность и воспаление, ускорить восстановление тканей.

Схожим с массажем эффектом обладает и комплекс физиопроцедур. Врач выбирает варианты физиолечения в зависимости от противопоказаний и возможностей пациента.

источник

источник

  • Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями на период формирования костного блока [1,3,6,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2 )

  • Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать чрезмерные нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, занятия активными и контактными видами спорта) [1,3,6,10,11].
  • Рекомендовано в послеоперационном периоде соблюдать назначения, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений [1,3,6,10,11].
  • Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений [1,3,6,10,11].
  • Рекомендовано в отдаленном послеоперационном периоде избегать значительных нагрузок на позвоночник (долгое сидение, стояние, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта) [1,3,6,10,11].
  • Рекомендовано на всех этапах наблюдения контролировать наличие и соблюдение комплекса ортопедических назначений и немедикаментозного лечения для поддержания в оптимальном состоянии мышечного корсета [1,3,6,10,11].

Приложение В. Информация для пациентов

перелом шейного отдела

Серьезным, хоть и не сильно распространенным, повреждением позвоночника считается компрессионный перелом. Сжатие позвонка происходит во время травмирования позвоночника.

Автомобильные аварии, ныряние в водоем, глубиной ниже человеческого роста, падения с высоты, остеопороз и другие причины могут привести к перелому позвонка в шейном, поясничном, грудном или крестцовом отделе позвоночника человека.

Компрессионные переломы бывают:

    Простые, без осложнений – повреждения позвоночника характеризуются отсутствием неврологической симптоматики.

Пациент ощущает только боль и чувство дискомфорта. Болевой синдром возникает по причине раздражения нервных окончаний в области компрессионного перелома позвоночника;

  • Осложненные – компрессионные переломы, как и любые другие заболевания, могут вызвать последствия негативного характера.
  •  – учитывать для профилактики осложнений топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения;

    – провести при подозрении на инфекцию в области хирургического вмешательства лабораторные исследования крови, ультразвуковое исследование раны, МРТ в области хирургического вмешательства, посевы раневого отделяемого;

    https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

    – провести при подозрении на возникновение неврологического дефицита МСКТ и МРТ в области хирургического вмешательства, электронейромиографию и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, консультацию невролога [1].

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

    После хирургического лечения неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, в послеоперационном периоде для достижения удовлетворительного результата лечения необходимо тщательно и ответственно соблюдать рекомендации лечащего врача в период достижения костного сращения области оперативного вмешательства на позвоночнике.  Процесс реабилитации занимает от 4 до 12 месяцев после операции в зависимости от ее сложности.

    Ортопедический режим является обязательным элементом послеоперационного лечения пациента, перенесшего реконструктивную операцию на позвоночнике. Ортопедический режим заключается в устранении чрезмерной нагрузки на передние отделы оперированного позвонка с использованием мероприятий, способствующих более гармоничному распределению функциональной нагрузки, преимущественно на задние структуры позвоночника. Это достигается отказом от сидения, отказом от поднятия тяжестей, отказом от сгибания в пояснице и тазобедренных суставах.

    В период до 4 месяцев после операции пациентам после реконструктивного вмешательства на позвоночнике рекомендовано

    1.       Соблюдать ортопедический режим – не сидеть, не наклоняться, не поднимать тяжести.

    переломы грудного и поясничного отдела

    2.        Носить съемный ортопедический корсет (реклинирующий или типа Boston)

    3.        Регулярные занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК или инструктора с индивидуальным подбором комплекса упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах. 

    4.        Показано лечебное плавание.

    5.         Курсы массажа мышц спины, нижних конечнстей.

    1.         Разрешается сидеть 

    2.        Носить съемный ортопедический корсет при планируемых нагрузках.

    https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

    3.         Регулярные занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК или инструктора с учетом физической формы и расширения двигательного режима. Показано лечебное плавание.

    4.         Курсы массажа мышц спины, ног.

    5.         Показано санаторно-курортное лечение.

    Компрессионный перелом позвоночника — краткая информация

    Позвоночник – главная опора всего тела человека. Состоит он из позвонков, благодаря которым прочность позвоночника достаточно высока.

    Позвонки могут выдержать большую нагрузку, если они не подвержены заболеваниям. Межпозвоночные диски регулируют и обеспечивают подвижность позвоночного соединения, амортизацию и распределение нагрузок.

    Но если нагрузка на позвоночник была сильной – возникают переломы. Самыми распространенными компрессионными переломами считаются грудные и поясничные. И, как любое другое заболевание, компрессионные переломы могут иметь последствия различного характера.

    К последствиям принято относить осложнения компрессионного перелома.

      В случае тяжелого перелома, больному предписывается постельный режим, что сопутствует появлению пролежней из-за долгого пребывания в лежачем положении. В таких случаях необходим особый уход: под верхние и нижние конечности, под ягодицы и лопатки подкладывают специальные подушки.

    Потому как эти места достаточно плотно лежат к кровати, поэтому положение их нужно периодически менять. Эффективным будет массаж на пострадавших местах, и желательно по возможности переворачивать пострадавшего на кровати.

    По причине длительного лежания возникают в легких и кишечнике длительные негативные процессы.

    Как результат, у больного появляется расстройство пищеварения, склонность к газообразованию и запорам. Легкие гораздо хуже переносят длительное нахождение в горизонтальном положении. В легких может накапливаться мокрота, что чревато появлением пневмонии или развитием бронхитов, хронического характера.

    Если высота позвонка уменьшается более чем на 30% — это вызывает нестабильность во всей системе столба позвоночника. Такое осложнение носит название – сегментарная нестабильность.

    Как следствие нестабильности такого рода, возникает развитие радикулита раньше времени, остеохондроза и прочих заболеваний позвоночника дегенеративного характера. Последствия могут появиться спустя время и не показывать никак клинических проявлений.

    Одно из самых тяжелых последствий является сдавливание или разрыв корешков спинного мозга. В момент травмы проявляются разрывы нервных структур.

    А вот сдавливание возникает и в момент повреждения, и в дальнейшем периоде. Если компрессия возникла в отдаленном периоде, то такие нарушения неврологического характера обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и дальнейшим нарушением питания спинного мозга.

    https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

    Среди частых последствий возникает развитие неврологических симптомов, таких как чувство холода, онемение, болевые ощущения, что возникают после нагрузок физического плана еще длительное время.

    Такие последствия происходят в результате сдавливания обломком кости или позвонком нервного окончания. Появление неврологических симптомов возможно не сразу же, вполне вероятно их появление спустя длительное время после получения травмы.

  • Вследствие сдавливания нервных корешков во время тяжелого компрессионного перелома позвоночника может возникнуть паралич конечностей, в частности – необратимый.
  • Состояние под названием стеноз позвоночного канала возникает при компрессионном переломе позвоночника в результате вдавливания костных отломков в тело позвонка, которые постепенно сужают позвоночный канал, при этом сдавливая кровеносные сосуды, что питают нервные структуры.

    В целом – нарушается кровоснабжение позвоночника. Такие симптомы, как боль, снижение мышечной силы в руках и ногах, онемение в каких-либо частях тела и прочие неприятные расстройства имеют свойство постепенно нарастать.

    Одним из самых неприятных последствий компрессионных переломов позвоночника считается кифотическая деформация.

    Такое осложнение, скорее всего, может возникнуть у женщин в возрасте, которые страдают остеопорозом и получили компрессионный перелом. Если назвать это последствие простыми словами – то это есть не что иное, как горб на спине.

    Основная проблема при лечении пациента с всего лишь предполагаемым компрессионным переломом позвоночника в грудном отделе – это запоздалая диагностика метастатической природы перелома или компрессии спинного мозга.

    Пострадавшим с компрессионным переломом в грудном отделе необходим наиболее быстрый контроль болевого синдрома и раннее вставание, чтобы избежать таких последствий, как тромбофлебиты и пневмонии.

  • У детей при осложненных переломах, в результате сдавливания спинного мозга, возможно наступление тетра-, параплегии (пареза), а также расстройство функциональности тазовых органов – мочеиспускания и дефекации. Симптоматика сопутствующая таким осложнениям следующая:
    1. Раздражение: парестезии, боль в костях, «мурашки» по коже, онемение, холод или жжение;
    2. Выпадение: гипотония, арефлексия и гипотрофия мышц.

    Также у детей могут возникнуть пролежни, как последствие перелома позвоночника, межпозвоночные грыжи, посттравматический остеохондроз, сегментарная нестабильность.

    В результате перелома в грудном отделе позвоночника, вероятно формирование грудного кифоза или кифосколиоза, что как следствие приводит к деформации всей грудной клетки, расстройству функции сердца и легких.

    Последствия компрессионного перелома могут быть достаточно серьезными, именно поэтому необходимо незамедлительно обращаться к специалистам. Только врач сможет установить степень поражения позвонка и назначить комплексное лечение пострадавшему.

    Лечение происходит двумя способами: консервативным при легкой первой степени повреждения и оперативным при более сложных переломах с последствиями. По окончанию лечения обязательным является реабилитация пациента, пострадавшего от компрессионного перелома позвоночника.

    переломы крестцового и копчикового отделов

    В реабилитационный комплекс может входить: плавание в бассейне, лечебная физкультура, массаж, отдых на курорте и отсутствие физических нагрузок до полного окончания реабилитационного периода.

    Видите неточности, неполную или неверную информацию? Знаете, как сделать статью лучше?

    Хотите предложить для публикации фотографии по теме?

    Пожалуйста, помогите нам сделать сайт лучше! Оставьте сообщение и свои контакты в комментариях — мы свяжемся с Вами и вместе сделаем публикацию лучше!

    Позвоночный столб образуется благодаря взаимосвязи отдельных костей – позвонков. Как и любая другая кость, позвонок подвержен травмам, которые приводят к его перелому.

    Перелом позвоночника – частая травма среди пожилых людей. Однако в последнее время увеличивается частота возникновения патологии среди молодого населения.

    1.2 Этиология и патогенез

    Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте,  вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы, при этом  68,8% от общего количеств повреждений приходится на область грудопоясничного перехода поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом, что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме [1,2,3 4 ].

    Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями [2,3,4].   Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающихся переломов на фоне остеопороза позвоночника [1,5].

    1.3 Эпидемиология

    По данным эпидемиологического исследования в США в 1976 г. травма позвоночника составила 233 на 1 миллион населения, в Израиле этот показатель составил 350 человек на 1 миллион жителей [4,6]. При эпидемиологическом исследовании 1996 г. в Ежегодная заболеваемость по повод переломов позвоночника составила 64 на 100000 населения [4,6];

    По данным исследований в Новосибирске в 2009 г., неосложненная травма позвоночника в условиях крупного промышленного города составила 31,7 случая на 100000 населения в год и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста [1].

    Классификация

    Существует много классификаций переломов грудных и поясничных позвонков, как отдельных, так и включённых в общую классификацию повреждений позвоночника. Классификационные схемы основаны на морфологии поврежденного позвонка, механизме травмы или целостности колонн позвоночника. Практическое значение классификаций, в конечном счете, состоит в том, чтобы не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности повреждённого позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать её возможный отдалённый результат.

    Широко применяют последнее десятилетие классификацию F. Magerl и соавт. (табл. 1), которая наиболее полно отражает морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм и составлена по принципу классификации АО переломов длинных трубчатых костей [7].

    транспортировка пострадавшего

     Повреждения типа А возникают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), оскольчатые переломы (А2) и стабильные и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

    Повреждения типа Вформируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

    Повреждения типа С возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала.

    Таблица 1

    Универсальная классификация повреждений грудных и поясничных позвонков [7]

    Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., Harms J., Nasarian S. (1995)

    Тип А. Компрессия тела позвонка

    Тип В. Повреждения передних и задних элементов

    с дистракцией

    А2. Перелом с раскалыванием

    A3. Взрывные переломы

    В1. Связочный задний разрыв (флексионно-дистракционные повреждения).

    В2. Задний костный разрыв (флексия-дистракция)

    В3. Внешний разрыв диска (скручивающее повреждение, гиперэкстенэия)

    А 1.1. Импакция кортикальной пластинки

    А 1.2. Клинообразный вколоченный перелом

    1. Клинообразный вколоченный перелом, верхний

    2. Боковой клинообразный вколоченный перелом

    3. Клинообразный вколоченный перелом, нижний

    А 1.3. Коллапс позвонка

    А 2.1. Сагиттальный перелом с раскалыванием

    А 2.2. Корональный перелом с раскалыванием

    А 2.3. Раздробленный перелом

    А 3.1. Неполный взрывной перелом

    1. Неполный взрывной перелом верхней части

    2. Боковой неполный взрывной перелом

    3. Неполный взрывной перелом нижней части

    А 3.2. Взрывной перелом с раскалыванием

    1. Взрывной перелом с раскалыванием, верхний

    2. Боковой взрывной перелом с раскалыванием

    3. Взрывной перелом с раскалыванием, нижний

    А 3.3. Полный взрывной перелом

    1. Раздробленный взрывной перелом

    2. Полный флексионный взрывной перелом

    3. Полный аксиальный взрывной перелом

    В 1.1. С поперечным разрывом диска

    1. Флексия-подвывих

    2. Передний вывих

    3. Флексия-подвывих/ передний вывих с переломом артикулярного отростка

    В 1.2. С переломом типа А тела позвонка

    1. Флексия-подвывих и перелом типа А

    2. Передний вывих и перелом типа А

    3. Флексия-подвывихпередний вывих с переломом суставных отростков и переломом типа А (флексия-спондилолиз)

    В 2.1. Поперечный перелом обеих опор

    В 2.2. С поперечным разрывом диска

    1. Разрыв педикулы и диска

    2. Разрыв pars Interartlcularis и диска

    В 2.3. С переломом типа А тела позвонка

    1. Перелом педикулы и перелом типа А

    2. Перелом pars interarticularis (флексия-спондилолиз) и перелом типа А

    В 3.1. Гиперэкстензия-подвывих

    1. Без повреждения задней опоры

    2. С повреждением задней опоры

    В 3.2. Гиперэкстензия-спондилолиз

    В 3.3. Задний вывих

    Тип С. Повреждения передних и задних элементов с ротацией

    С1. Повреждения типа А (компрессионные повреждения

    с ротацией)

    С2. Повреждения типа В с ротацией

    СЗ. Ротационные скручивающие повреждения

    С 1.1. Ротационный клинообразный перелом

    С1.2. Ротационный перелом с расколом

    1. Ротационный сагиттальный перелом с расколом

    2. Ротационный коронарный перелом с расколом

    3. Ротационный раздробленный перелом

    4. Отделение тела позвонка

    С 1.3. Взрывной перелом с ротацией

    1. Неполный взрывной перелом с ротацией

    2. Ротационный взрывной перелом с расщеплением

    3. Полный ротационный взрывной перелом

    С2.1-В1. повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)

    1. Ротационный флексионный подвывих

    2. Ротационный флексионный подвывих с односторонним переломом артикулярного отростка

    3. Односторонний вывих

    4. Ротационный передний вывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка

    5. Ротационный флексионный подвывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка перелом типа А

    6. Односторонний вывих перелом типа А

    7. Ротационный передний вывих без/с переломом артикулярного отростка перелом типа А

    С2.2-В2. повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)

    1. Ротационный поперечный двухколонный перелом

    2. Односторонний флексионный спондилолиз с разрывом диска

    3. Односторонний флексионный слондилолиз с переломом типа А

    С2.3.-ВЗ. повреждения с ротацией (гиперэкстензия – ротационные скручивающие повреждения)

    1. Ротационный вывих-гиперэкстензия с/без перелома задних элементов позвоночника

    2. Односторонняя гиперэкстензия-спондилолиз

    3. Задний вывих с ротацией

    С3.1. Перелом в виде поперечного среза

    С3.2. Косой перелом

    Флексионный — позвоночный столб внезапно сгибается при падении на ягодицы, при падении на плечи сильной тяжести и когда человек прыгает с большой высоты на прямые ноги.

    Экстензионный — из-за сильного разгибания позвоночника разрывается продольная связка, межпозвоночный хрящ, и разрушается тело позвонка. Такой перелом в основном характерен для хлыстовой травмы в шейном отделе при автомобильных авариях.

    Ротационный — позвоночник в шейном или поясничном отделе сгибается и поворачивается по оси. Возникает переломо-вывих или вывих позвонка. В большинстве случаев такая травма сопровождается повреждением спинного мозга и отличается последующей нестабильностью позвонков.

    Компрессионный — возникает при чрезмерном вертикальном давлении на тело позвонка и межпозвоночные диски. Позвонки деформируются — сплющиваются. Часто страдает спинной мозг.

    Отдельно различают переломы по количеству сломанных позвонков:

    • Множественные;
    • Изолированные.

    Если тело позвонка раздроблено на несколько отломков, это взрывной или оскольчатый вид перелома.

    При вторичном повреждении спинного мозга, разрыве дисков и связок перелом считается осложнённым. Если пострадала исключительно кость, — перелом без осложнений.

    В зависимости от определённого места повреждения травмы классифицируются на переломы шейного, грудного, поясничного, крестцового и копчикового отделов позвоночника.

    Семь позвонков в шейном отделе — самые хрупкие и гибкие. Целостность кости в этом сегменте может нарушиться даже от резкого поворота головы. Наиболее опасным для жизни обоснованно считается перелом с 1 по 3 позвонок. Подобные травмы в основном происходят при дорожных авариях, нырянии на мелководье, падении на голову тяжёлого предмета и во время занятий экстремальными видами спорта.

    К явным признакам перелома относятся:

    • Боль в шее разной интенсивности;
    • Тошнота, головокружение;
    • Иногда — недержание мочи;
    • Гипертонус шейных мышц;
    • Дисфункция дыхательной и сердечно-сосудистой систем вплоть до клинической смерти — в случаях тяжёлого осложнённого перелома;
    • Нарушение чувствительности от лёгкого онемения до полной утраты тактильныхощущений как в шее, так и в конечностях.

    Множественный перелом двух и более позвонков отличается затруднением дыхания, сильной головной болью с головокружением и нередко — болевым шоком. В остальных случаях перелом позвонка может ощущаться лишь как небольшой дискомфорт. И такая ситуация аналогично опасна из-за развивающихся последствий в ближайшей перспективе, если своевременно не провести диагностику.

    Переломы позвоночника в шейном отделе бывают компрессионные, оскольчатые и компрессионно-оскольчатые. Последний тип перелома — самый опасный и сложный.

    В сравнении с травмами в шейном отделе эти виды перелома позвоночника — явление более частое. Высокая степень подверженности травмам грудного отдела объясняется ограниченной подвижностью и в силу этого — меньшей амортизацией межпозвоночных дисков.

    Наиболее часто ломаются самые крупные 10, 11 и 12 позвонки, которые функционируют как опора для грудной клетки. Перелом тела позвонка может быть как изолированным, так и сочетаться с ЧМТ, переломами рёбер, травмами брюшной полости и переломами в верхних или нижних конечностях. Это в основном происходит при падениях с большой высоты, происшествиях на дороге, как производственная травма и на фоне патологий костей. Например, в группе риска все, кто страдают костным туберкулёзом, остеомиелитом, остеопорозом и онкологией с метастазами в позвоночнике.

    Кроме сильной боли при малейших движениях, определить перелом в грудном отделе можно по таким признакам:

    • Онемение и потеря чувствительности в ногах вплоть до паралича;
    • Асфиксия;
    • Трудности с мочеиспусканием;
    • Иррадиация боли в сердце, лопатки или брюшную полость;
    • Травматический шок.

    Для грудного отдела характерен компрессионный тип перелома, когда сплющивается тело позвонка под сильным давлением. Из-за непосредственной близости сердца и лёгких тяжёлые осложнённые переломы для пострадавшего оканчиваются иногда летальным исходом.

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    S22.0   – Перелом грудного позвонка

    S22.1   – Множественные переломы грудного отдела позвоночника

    рентгеновский снимок

    S23.0   – Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе

    S23.1   – Вывих грудного позвонка

    S32.0   – Перелом поясничного позвонка

                   Перелом поясничного отдела позвоночника 

    S32.1   – Перелом крестца закрытый

    S32.7   – Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытые

    корсет для спины

    S33.1   – Вывих поясничного позвонка

                    Вывих поясничного отдела позвоночника БДУ

    При формулировке диагноза необходимо учитывать: характер перелома, тип перелома, наличие осложнений, величину смещения фрагментов, наличие переломов в смежных отделах, сопутствующую ортопедическую патологию, системную патологию, связанную с изменением косных структур.  

    1.Закрытый неосложненный взрывной перелом тела L1 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал на 50% (Тип А3.3).

    2.Закрытый неосложненный нестабильный флексионно-дистракционный перелом перелом L1 позвонка (тип В2) .

    3. Закрытый неосложеннный нестабильный перелом Th5-Th6 позвонков (тип С3).  Дегенеративные изменения грудного и поясничного отдела позвоночника. Остеопороз позвоночника.

    Причины

    Почему происходит компрессионный перелом позвоночника? Непосредственной причиной травмы могут быть следующие события:

    • Спортивные перегрузки.
    • Падения с большой высоты.
    • Дорожно-транспортные происшествия.
    • Взрывные ранения.
    • Бытовые травмы.

    рентгеновский снимок

    Предрасполагают возникновению патологии такие факторы, как:

    1. Остеопороз. Из-за этой патологии компрессионный перелом чаще возникает у пожилых людей. С возрастом минеральная плотность костей снижается. Позвонки у пожилых людей способны травмироваться даже при падении с высоты собственного тела.
    2. Обменные нарушения и гиповитаминозы.
    3. Болезни кишечника, поджелудочной железы, печени и связанная с ними мальабсорбция (недостаточное всасывание продуктов питания в желудочно-кишечном тракте).
    4. Сподилолистез.
    5. Слабость мышечного и связочного каркаса спины.
    6. Остеомиелит позвонков.
    7. Системные заболевания соединительной ткани.
    8. Опухоли позвоночного столба.
    9. Гнойные абсцессы.
    10. Длительный постельный режим с последующей физической нагрузкой.

    Конечно, компрессионный перелом позвоночника в большинстве случаев возникает у пожилых людей. Основным фактором является остеопороз, однако с возрастом накапливается и другая патология органов и систем.

    Перелом позвоночника возникает при разноплановых травмах. Костная ткань позвонков не выдерживает давления и разрушается в результате неудачного падения на спину, выпрямленные ноги или на ягодицы. Разрыв дисков и связок часто происходит из-за резкого торможения автомобиля и запрокидывания головы в результате ДТП.

    Падение с высоты, прямой сильный удар в спину при драке или спортивных занятиях — ещё одна категория распространённых причин. Кроме этого, любой позвонок может сломаться при многолетнем остеомиелите и остеопорозе. Особенно в пожилом возрасте. Рахит, врождённые генетические патологии или онкопроцесс в костях — тоже потенциальная угроза перелома.

    2.3 Лабораторная диагностика

    – при проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначать клинические, биохимические и иные исследования в соответствии с применяемыми стандартами оказания медицинской помощи и имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии;

    – при подготовке и проведении хирургического лечения выполнять лабораторные тесты, включающие общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, электролиты, свертывающая система), тесты на сифилис, вирусы гепатитов и иммунодефицита человека, определение группы крови и резус-фактора;

    – при наличии показаний (по дополнительным рекомендациям иммунолога, эндокринолога, невролога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога или других врачей-специалистов) расширять объем лабораторной диагностики [3,6]. 

    2.4 Инструментальная диагностика

    – на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника (спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, компьютерно-оптическая топография);

    – в стандартном плане предоперационного обследования обязательно проводить рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, спирографию, фиброэзофагогастродуоденоскопию;

    – при наличии показаний проводить нейрофизиологические исследования, миелографию, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей [3,6].

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1 )

    3.1 Консервативное лечение

    – пациентов с подозрением на повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника транспортировать в положении лежа на спине на жестких носилках или щите, а при подозрении на повреждение с уровня D5 и краниальнее дополнительно фиксировать шейный отдел позвоночника воротником типа Шанца или «Филадельфия»;

    https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

    – самостоятельно обратившегося пациента сразу же уложить на каталку и все дальнейшие исследования проводить в положении лежа на спине [1,3,4,6].

    • Консервативное лечение посредством создания условий для сращения тканей, консолидации перелома может быть рекомендовано при стабильном повреждении и отсутствии неврологического дефицита [1,10,11].

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2–)

    3.2 Хирургическое лечение

    – в ходе предоперационного планирования выявить абсолютные и относительные противопоказания к проведению хирургического лечения;

    – дифференцированно подходить к выбору метода хирургического лечения на основе морфологии повреждения по классификации Magerl;

    – осуществить коррекцию деформаций, восстановление опороспособности поврежденных сегментов позвоночника и параметров сагиттального баланса для сохранения функциональной дееспособности, купирования болевого синдрома;

    – применять разрешенные в Российской Федерации металлоконструкции;

    https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

    – делать выбор в пользу специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы и опыт малоинвазивных медицинских технологий для уменьшения хирургической агрессии [1,3,5,9,11,12,13,14,15].

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    onivnas.ru