Поражение головного мозга: виды нарушений и возможное лечение

Классификация

Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. К открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоёв кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки.

Классификация черепно-мозговой травмы (Гайдар Б. В. и соавт., 1996):

  • сотрясение головного мозга;
  • ушиб головного мозга: лёгкой, средней, тяжёлой степени тяжести;
  • сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой — острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отёк-набухание; пневмоцефалия.

При этом очень важно определить:

  • состояние подоболочечных пространств: субарахноидальное кровоизлияние; ликворное давление — нормотензия, гипотензия, гипертензия; воспалительные изменения;
  • состояние черепа: без повреждения костей; вид и локализация перелома;
  • состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;
  • сопутствующие повреждения и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень).

1) состояние сознания;

Реабилитация после инсульта

2) состояние жизненно важных функций;

3) состояние очаговых неврологических функций.

1) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.

Головные боли при ЧМТ

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

1) состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;

2) жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Локализация гематом при ЧМТ

1) состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;

2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1–2 показателям;

а) стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные — выражены чётко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Поражение головного мозга: виды нарушений и возможное лечение

1) состояние сознания — кома;

2) жизненно важные функции — грубые нарушения по нескольким параметрам;

а) стволовые — выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);

б) полушарные и краниобазальные — выражены резко.

Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

1) состояние сознания — терминальная кома;

2) жизненно важные функции — критические нарушения;

а) стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Выделяют несколько видов ЧМТ:

  1. Сотрясение мозга – травма, которая способна привести к мгновенной потере сознания или его изменению на протяжении нескольких минут или часов.
  2. Перелом черепа – это нарушение целостности костей, которое бывает нескольких видов: линейное или без смещения отломков; вдавленное – иногда требуют хирургического вмешательства; диастолическое – проходят по швам между костями, характерны для детей и новорожденных. Отдельно выделяют базилярный перелом у основания черепа, который считается наиболее опасным. Симптомом является появление гематомы вокруг глаз и за ухом. Вытекание жидкости из носа и ушей указывает на разрыв оболочек мозга. Пациенты нуждаются в госпитализации.
  3. Внутричерепная гематома – скопление сгустков крови в тканях или между оболочками мозга. В зависимости от расположения различают несколько типов гематом. Эпидуральные – поверх твердой мозговой оболочки из-за разрыва средней менингеальной артерии при переломе черепа. Субдуральные – образуются под черепом и под твердой мозговой оболочкой, но не касаются тканей мозга. Связаны с разрывом вен, собирающих кровь. Внутримозговая гематома или контузия – это ушиб головного мозга, сопровождаемый кровотечением и отеком. Внутрипаренхимальное кровотечение внутри тканей мозга иногда происходит спонтанно без травмирующего фактора.
  4. Диффузная аксональная травма – обычно связана со встряхиванием мозга назад и вперед, например, в результате ДТП, падения.

Повреждения могут быть легкими, например, как после сотрясения, или тяжелыми, как при диффузной аксональной травме. Последняя завершается длительной комой, которая сопряжена со множественными поражениями головного мозга.

Переломы черепа могут приводить к травматизации мозговой ткани или протекать без нее. Любое повреждение мозга связано с отеком. Ткани набухают из-за проницаемости клеток и сосудов, растет внутричерепное давление, развивается ишемия.

Травмы головы разделяют по масштабу:

  • локальные или гематомы всех трех типов, которые сопровождаются смещением полушария, появлением грыж, сдавлением ствола мозга – наиболее опасного последствия;
  • диффузные – это травмы с разрывами аксонов или отростков нейронов, сопряженные со снижением умственных способностей и инвалидностью.

По характеру ЧМТ бывают открытыми, закрытыми или проникающими – с нарушением целостности оболочек мозга.

По МКБ травмы головы делят на следующие виды: поверхностные, открытые раны, переломы костей, вывихи связок, повреждения черепных нервов, глазницы или глаза, внутричерепные, размозжение или ампутация части головы.

Повреждения головного мозга ранжируют по степени тяжести: сотрясение, сдавление, ушиб, аксональное повреждение и внутримозговое кровоизлияние. Повреждения могут быть легкими – без потери сознания, средними и тяжелыми – с комой, которая продолжается более часа. Под термином тупая травма головы предполагается механизм нанесения повреждений – удар тупым предметом без проникновения в ткани.

Закрытой считается травма головного мозга, нанесенная через ткани и кости черепа. Она может сочетаться с закрытым повреждением костей черепа (зарытая черепно-мозговая травма) или с ранением только мягких тканей черепа, без перелома его костей. Во всех этих случаях сохраняется замкнутость внутричерепной полости.

Открытые черепно-мозговые ранения подразделяются на непроникающие, при которых сохраняется целость твердой мозговой оболочки, и проникающие, при которых имеются повреждения этой оболочки. В последнем случае создаются условия для развития гнойного менингита, менингоэнцефалита или абсцесса головного мозга.

Рабочая классификация ЧМТ была принята на III Всесоюзном съезде нейрохирургов (1982).

Выделяют три основные формы ЧМТ:

  1. Сотрясение головного мозга.
  2. Ушиб головного мозга:
    • а) легкой степени;
    • б) средней степени;
    • в) тяжелой степени.
  3. 3. Сдавление головного мозга.

Закрытой черепно-мозговой травмой считаются травмы черепа и головного мозга при сохраненной целости кожи. Переломы свода черепа, не сопровождающиеся ранением кожи, относятся к закрытым повреждениям.

Открытой называется ЧМТ, при которой имеется рана, т.е. повреждение всех слоев кожи в зоне мозгового черепа, поскольку только кожа является естественным барьером, отделяющим внешнюю и внутреннюю среды организма.

При целости твердой мозговой оболочки ЧМТ считается непроникающей, а при нарушении – проникающей. Таким образом, переломы основания черепа, где твердая мозговая оболочка выполняет роль надкостницы и повреждается в зоне даже линейного перелома, следует рассматривать как проникающие повреждения. Несомненными клиническими критериями проникающего повреждения являются назо- или отоликворея (истечения ликвора из носа или уха).

При открытой и, тем более при проникающей ЧМТ, имеется опасность первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого.

Общие сведения

Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

  • ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
  • ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
  • сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

  • очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
  • диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
  • сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

  • первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
  • вторичные поражения:
  1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
  2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую — повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Классификация черепно-мозговой травмы

Степень разрушения связана с тяжестью травмы. Сотрясение и ушиб — это легкая степень, ушиб — средняя или тяжелая, а острое сдавление и аксональное повреждение — это тяжелые закрытые ЧМТ.

Травма

Тяжесть ЗЧМТ не распознается по внешним чертам или изменению мягких тканей и костей, а определяется степенью и локализацией поражения мозгового вещества. Отсюда различают два типа повреждений:

  • первичное — проявляется сразу под влиянием травмирующего фактора с поражением черепа, оболочек и мозга;
  • вторичное — появляется спустя время и представляет собой последствия первоначальных разрушений на фоне отека, кровоизлияний, гематом и инфекций.

Формирование ЧМТ происходит под действием механического фактора и ударной волны, что влияет на мозг в целом и на его определенный участок. Внешне наблюдается деформация черепа, а ликворный толчок повреждает области возле желудочков. Иногда происходит разворот полушарий мозга относительно хорошо фиксированного мозгового ствола, что приводит к натяжению и дальнейшему повреждению структур. На фоне данных изменений нарушается ток крови и ликвора, появляются отеки, растет внутричерепное давление, меняется химия клеток.

Согласно нейродинамической теории, дисфункция начинается с ретикулярной формации ствола головного мозга, которое простирается вдоль спинного мозга. Клетки и короткие волокна чувствительны к травматическому воздействию, влияют на стимуляцию активности коры мозга. Потому травма нарушает ретикуло-кортикальные связи, что влечет гормональные нарушения и обменные дисфункции.

На фоне закрытой ЧМТ происходят:

  • разрушение белковых оболочек клеток на молекулярном уровне;
  • дистрофия аксонов;
  • проницаемость капилляров;
  • венозный застой;
  • кровоизлияния;
  • отек.

Ушиб характеризуется локальными повреждениями.

Сотрясение мозга

Сотрясение проходит без потери сознания и разрушения нервной ткани, но влияет на ее нормальные функции.

Основные механизмы травмы:

  • застой венозной крови;
  • отек мозговых оболочек и скопление жидкости в межклеточном пространстве;
  • кровоизлияние мелких сосудов.

Неврологические признаки нестойкие на фоне общемозговых поражений. Состояние оглушенности или обморока длится 1 – 20 минут.

Профессиональный медицинский уход

Сотрясение проявляется следующими симптомами:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • звон в ушах;
  • несвязная речь;
  • рвота;
  • болезненность при движении глазами.

Иногда возникают нарушения памяти. Сотрясение сопровождается вегетативными сбоями (скачки артериального давления, потливость, синюшность и бледность кожи). Впоследствии возможны быстрая утомляемость, раздражительность и проблемы со сном.

Неврологический осмотр отмечает снижение рефлексов роговицы, слабую реакцию глазных яблок на приближение молоточка, мелкоразмашистый нистагм, асимметрию рефлексов, шаткость в позе Ромберга и при ходьбе. Однако эти признаки исчезают на протяжении нескольких часов и дней.

Переломы лицевого черепа сопровождаются сотрясением при отсутствии неврологических признаков. Вторичные симптомы включают перепады настроения, чувствительность к свету и шуму, изменения в структуре сна.

Ушибы мозга

Ушибы мозговой ткани определяются по утрате сознания на час. Симптомы вызваны поражением мозговых оболочек, формированием очагового поражения, которое проявляется парезами, пирамидной недостаточностью, нарушением координации, патологическими рефлексами стоп. Ушиб сопровождается кровоизлияниями в мозговые ткани, и при попадании крови в спинномозговую жидкость появляются неврологические повреждения. Ушибы более локализованы по сравнению с диффузными сотрясениями. Признаки проходят постепенно за 2 – 3 недели.

Тяжесть и симптомы зависят от локализации очага некроза и отека. Возможно возникновение противоудара, когда смещение мозга приводит к его ударению о кости.

Внешние признаки:

  • потеря памяти;
  • многократная рвота;
  • головные боли;
  • заторможенность.

У пострадавшего нарушаются речь, движение глаз и координация, наблюдаются тремор, запрокидывание головы, гипертонус икроножных мышц. В результате ушиба нередко образуется очаг эпилептического возбуждения, происходит попадание крови в спинномозговой канал и стволовые расстройства. При средней степени тяжести МРТ и КТ выявляют очаги поражения без смещения тканей.

При тяжелой степени бессознательное состояние продолжается до нескольких дней. Появляются признаки стволовой дисфункции: парезы и снижение чувствительности, косоглазие, нарушение глотания и плавательные движения глаз. На МРТ и КТ визуализируются распространенный отек, смещение участков тканей, вклинивание в вырезку палатки мозжечка или большое затылочное отверстие.

Методы

Ушибы присутствуют в 20 – 30% случаев всех тяжелых травм. У пострадавшего долго сохраняются слабость и онемение, нарушаются координация и память, развиваются когнитивные дисфункции. Ушибы повышают внутричерепное давление, потому важно обращаться за медицинской помощью вовремя.

Сдавление мозгового вещества происходит при появлении гематом, которые бывают эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми. Симптоматика нарастает с течением времени, что связано со скоплением крови и смещением тканей.

Сдавление наблюдается в 90 % случаев после ушиба. Нарушается ток спинномозговой жидкости и кровообращение. При поражении мелких сосудов симптомы появляются медленнее, чем при повреждении крупных вен и артерий.

Классификация гематом определяется их расположением:

  1. Эпидуральная — образуется кровоизлиянием между твердой мозговой оболочкой и черепными костями при повреждениях артерий оболочки. Гематома появляется там, куда приходится удар. Распространены поражения височной области, где возможно вклинивание в вырезку палатки мозжечка. Спустя сутки после события сознание нормализуется, но затем признаки ухудшаются появлением спутанности, заторможенности, психомотрного возбуждения и резким угнетением и апатией. Выявляются трещины и переломы в костях, смещаются структуры, гематома на МРТ отличается повышенной плотностью.
  2. Субдуральная – относится к тяжелым формам сдавления и занимает примерно 40 – 60 % случаев. Пространство не имеет простенков, потому количество накапливаемой крови достигает 200 мл., а гематома имеет плоскую и обширную форму. Появляется при сильных и скоростных ударах при травматизации мягкой вены. Сознание угнетается, парезы усиливаются, появляются патологические рефлексы стоп. Расширяется зрачок на стороне поражения, а противоположная сторона характеризуется парезами. Развиваются эпилептические приступы, нарушается дыхание и меняется сердечный ритм. Отек нарастает, в ликворе появляется кровь.
  3. Внутримозговая гематома возникает реже. В мозговой ткани образуется пространство с кровью. Оно локализуется в подкорке, височной и лобной частях. Проявляются неврологические очаговые и общемозговые признаки (головные боли, спутанность сознания и другие).

Такое нарушение считается одним из наиболее тяжелых травматических повреждений мозга, происходит во время ДТП при столкновении на больших скоростях, при падениях с высоты. Травма вызывает разрыв аксонов, приводит к отеку и росту внутричерепного давления. Состояние сопровождается длительной комой практически в 90% случаев.

Из-за разрыва связей между корой мозга, подкорковыми и стволовыми структурами после комы наступает вегетативное состояние с неблагоприятным прогнозом. Возникает парез, нарушается мышечный тонус, развиваются симптомы стволового поражения: угнетение сухожильных рефлексов, нарушение речи, ригидность затылочных мышц. Появляется усиленное слюнотечение, потливость, гипертермия.

Осложнения травмы

Закрытая ЧМТ связана с развитием серьезных осложнений на фоне роста внутричерепного давления и отека мозга. Пациенты после выздоровления и реабилитации могут испытывать следующие нарушения:

  • судороги;
  • поражение черепных нервов;
  • когнитивные дисфункции;
  • проблемы с общением;
  • изменение личности;
  • пробелы в чувственном восприятии;
  • постстрессовый синдром.

Большинство людей, перенесших легкие мозговые травмы, сообщают о головных болях, головокружении, кратковременных провалах в памяти. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма завершается летальным исходом или декортикацией (нарушением функции коры).

Для постановки диагноза необходимо уточнить место ЗЧМТ, условия и время ее получения. Фиксируется длительность потери сознания, если она произошла. Проводится поверхностный осмотр на предмет ссадин и гематом, кровотечений из ушных отверстий и носа. Измеряют пульс, артериальное давление, дыхательный ритм.

Оценку состояния проводят с использованием критериев:

  • сознание;
  • жизненные функции;
  • неврологические симптомы.

Шкала Глазго помогает сделать прогноз после закрытой ЧМТ путем подсчета суммы баллов трех реакций: открывания глаз, речевых и двигательных реакций.

Обычно после легких травм сознание ясное или умеренно оглушенное, соответствующее 13 – 15 баллам, при средней тяжести — глубокое оглушение или сопор (8 – 12 баллов), а при тяжелой — кома (4 – 7 баллов).

Открытие глаз:

  • спонтанное – 4;
  • на звуковые сигналы – 3;
  • на болевой раздражитель – 2;
  • нет реакции – 1.

Оценка движений:

  • выполняются по указанию – 6;
  • направлены на устранение раздражителя – 5;
  • подергивания при болевой реакции – 4;
  • патологическое сгибание – 3;
  • только разгибательные движения – 2;
  • отсутствие реакций – 1.

Речевые реакции:

  • сохраненная речь – 5;
  • отдельные фразы – 4;
  • фразы на провокации – 3;
  • нечленораздельные звуки после провокации – 2;
  • нет реакций – 1.

кредит

Оценка определяется суммой баллов: 15 (максимум) и 3 (минимум). Ясное сознание набирает 15 баллов, умеренно приглушенное — 13 – 14, глубоко подавленное — 11 – 12, сопор — 8 – 10. Кома бывает умеренной — 6 – 7, глубокой — 4 – 5 и терминальной — 3 (расширены оба зрачка, смерть). Угроза жизни напрямую зависит от длительности тяжелого состояния.

При закрытой черепно-мозговой травме обязательно необходима рентгенологическая диагностика, чтобы исключить переломы или оценить их характер. Снимки нужны во фронтальной и саггитальной плоскостях. По показаниям выполняют рентген височных костей, затылка и основания черепа. Целостность костей нарушается в месте ушиба или локализации гематомы.

Оценка функции глазодвигательных мышц, черепных нервов помогает установить повреждения в основании черепа, области пирамид височных костей и турецкого седла. При прохождении трещин через лобную и решетчатые кости, среднее ухо есть риск инфекции и разрыва твердой мозговой оболочки. Тяжесть травмы устанавливается по выделению крови и ликвора.

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние. О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

  • Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
  • Всестороннее рентгеновское исследование: череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
  • УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
  • ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
  • Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога.
  • Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок, а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа. При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы — показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда — барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы — транскраниальное удаление. Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Сотрясение головного мозга

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Клиническая картина

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа. Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение — уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Под определением “сотрясение головного мозга” следует понимать симптомокомплекс, проявляющийся непосредственно после травмы черепа, который развивается по типу так называемых функциональных нарушений. Среди них на первый план выступают вегетативные расстройства. С физиологической точки зрения под термином “сотрясение головного мозга” следует пониматьсиндром внезапно возникшего паралича или пареза дыхательной, вазомоторной и другой рефлекторной деятельности мозга травматической этиологии, проявляющейся на фоне выключения сознания.

Характерной чертой сотрясения головного мозга является отсутствие морфологических изменений в мозговой ткани и оболочках мозга. Все остальные виды черепно-мозговой травмы характеризуются патоморфологическими изменениями и для них типично наряду с общемозговыми наличие местных или очаговых симптомов.

Профессиональный медицинский уход

Обоснованием клинического диагноза сотрясения головного мозга в остром периоде служат следующие критерии.

  1. Нарушение сознания (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.
  2. Ретроградная амнезия только на события, непосредственно предшествовавшие травме, антероградная амнезия – только на узкий период событий после травмы.
  3. По восстановлении сознания типичны жалобы на головные боли, слабость, головокружение, ощущение звона и шума в ушах, приливы крови к лицу, потливость и другие вегетативные проявления, нарушение сна. Наблюдаются боли в области глазных яблок, лба при движении открытых глаз, окулостатический феномен, дивергенция глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия.
  4. Дыхание слегка поверхностное, с умеренным изменением частоты без аритмии, быстро нормализуется.
  5. Пульс обычно в пределах физиологической нормы; непосредственно после травмы отмечается кратковременное его учащение или замедление.
  6. Однократная рвота, обычно вскоре после травмы.
  7. Нередко побледнение, а затем гиперемия лица.
  8. Артериальное давление без существенных изменений, температура тела нормальная.
  9. Возможны асимметрия мимической мускулатуры лица и лабильная, пестрая, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение первые 3 сут после травмы.
  10. Отсутствие стойких оболочечных симптомов.
  11. Картина крови без заметных изменений.
  12. Повреждения костей черепа отсутствуют.
  13. Ликворное давление чаще нормальное, иногда пониженное. Состав цереброспинальной без существенных изменений, она прозрачна, без визуальной примеси крови.

Общее состояние больных нормализуется обычно на протяжении 1-й недели с момента травмы.

Сотрясение мозга следует рассматривать как наиболее легкую форму закрытой черепно-мозговой травмы без разделения на степени тяжести.

К обычным методам лечение при синдроме сотрясения головного мозга относятся покой, назначение транквилизаторов, анитигистаминных, седативных и десенсибилизирующих препаратов, физиотерапия.

К активизации режима следует переходить при улучшении самочувствия больного, когда он сам начинает стремиться к более активному поведению, что обычно происходит на 1-2-е сутки после травмы. Средний срок пребывания больного с сотрясением головного мозга в стационаре – 6-8 сут, срок нетрудоспособности – от 2 до 4 нед ( в зависимости от условий труда и активности больного).

Сотрясение головного мозга-симптомокомплекс нарушений функций мозга, который развивается в связи с черепно-мозговой травмой, без явно выраженных морфологических изменений головного мозга. Возникает как самостоятельная форма закрытой черепно-мозговой травмы, а также при забое мозга, трещинах и переломах костей черепа, оболочечных и внутримозговых кровоизлияниях. При клиническом обследовании иногда трудно отличить сотрясение от ушиба мозга.

Основным симптомом сотрясения мозга является потеря сознания различной степени выраженности. Состояние обморока длится не более 15 мин, а спутанность сознания – не более 1 часа. Иногда сознание не теряется, отмечаются оглушение, кратковременная

. После восстановления сознания нередко оказываются расстройства памяти. Чаще возникает ретроградная

– выпадение памяти на события, обстоятельства, непосредственно предшествующих травме. В случае тяжелой травмы ретроградная амнезия охватывает значительные промежутки времени до травмы. Конечно, в дальнейшем явления ретроградной амнезии исчезают, реже нарушается запоминание событий после травмы – антероградная амнезия с ложными воспоминаниями, дезориентовною конфабуляции (корсаковский синдром расстройства памяти). Различают легкую, средней тяжести и тяжелая степени сотрясения мозга.

характеризуется кратковременной потерей сознания. В отдельных случаях полной потери сознания не наблюдается, но больные несколько оглушенные, дезориентированы в окружающем. Они жалуются на

или чувство тяжести в голове, головокружение, рвота, шум и звон в ушах, общую слабость. В первые часы или сутки определяется вазомоторная лабильность: бледность кожи, пульс неустойчивый, нередко замедлен, артериальное давление чаще снижен. Зрачки могут быть расширены и вяло реагировать на свет.

Сотрясение мозга

отличается длительным расстройством сознания. Состояние больного тяжелое. Наблюдается ретроградная амнезия. Больные быстро истощаются, сонливы, заторможены, жалуются на головную боль, головокружение, ощущение тяжести в голове, шум в ушах, тошноту, часто бывает рвота. Иногда отмечаются спутанность сознания, психомоторное возбуждение, бледность кожи, лабильность пульса и артериального давления, нистагм, диплопия, подавление кожных и сухожильных рефлексов.

сотрясения головного мозга проявляется длительным состоянием обморока (не более 1 ч), расстройствами дыхания и сердечной деятельности. Кожа лица багрового или бледного цвета, холодный пот, акроцианоз, аритмичный, частый пульс, пониженное артериальное давление, плавающие движения глазных яблок. Дыхание частое, хриплое, с глубоким затяжным вдохом и коротким быстрым выдохом.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга – травматическое повреждение вещества мозга, которое вызывает, кроме комоцийних симптомов, и нарушения функции мозга.

Ушиб головного мозга сопровождается глубокими и длительными (от нескольких часов до нескольких суток) нарушениями сознания. Развивается церебральная кома: кожные покровы бледные, многократная рвота, иногда психомоторное возбуждение. Дыхание поверхностное, пульс замедлен, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление низкое.

Очаговые симптомы зависят от локализации очага контузии. Наблюдаются анизокория, парез глазодвигательных мышц, поражения мимических мышц лица, сухожильная анизорефлексия, пирамидные патологические рефлексы, парезы конечностей, расстройства чувствительности, мозжечковые расстройства, афатических нарушения, выпадение полей зрения и др.. Нередко отмечаются менингеальные симптомы, повышение температуры тела, судороги.

Очаговые симптомы исчезают медленно, иногда остаются стойкие явления выпадения, возможны эпилептические припадки.

Оказание первой помощи и уход в острый период проводят так же, как и при сотрясении головного мозга тяжелой степени. В восстановительный период рекомендуют препараты йода, трансцеребральный электрофорез йода, массаж и лечебную гимнастику при двигательных нарушениях; антихолинэстеразные (прозерин, галантамин), ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, церебролизин, пиридитол). При расстройствах речи – занятие у логопеда.

Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб – у 5-7% пострадавших.

Клиническая картина

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия, иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Отличительной особенностью ушиба головного мозга является наличие очаговых симптомов. При легкой степени они, как правило, носят характер рефлекторных асимметрий. Абсолютными признаками ушиба головного мозга любой степени следует считать обнаружение перелома свода и основания черепа или обнарудение перелома свода и основания черепа или обнаружение в цереброспинальной жидкости примеси, как правило, значительное внутричерепное кровоизлияние с развитием синдрома компрессии или дислокации не наблюдается.

Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется более выраженными очаговыми симптомами поражения ЦНС (гемипарез или гемиплегия), афазией, гипестезией, поражением черепных нервов (чаще всего глазодвигательного, тройничного, лицевого и слухового). В остром периоде черепно-мозговой травмы очаговые симптомы маскируются общемозговыми, а при восстановлении сознания первые выявляются более отчетливо.

Ушиб головного мозга тяжелой степени опасен для жизни и характеризуется длительным сопорозно-коматозным состоянием, нередко расстройством жизненно важных функций, грубыми неврологическими нарушениями (общемозговыми и локальными), глубокими расстройствами метаболизма, кровообращения и др. возможно наличие застойных дисков зрительных нервов при повышении внутричерепного давления.

Большое значение имеет локализация очагов ушиба. К тяжелой степени ушиба мозга следует относить травму основания мозга, диэнцефальной области, медиобазальных отделов полушарий головного мозга. При первичном поражении ствола мозга больные с момента травмы находятся в глубоком коматозном состоянии, сопровождающемся нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

По выходе из коматозного состояния такие больные длительное время находятся в состоянии сопора или оглушенности, дезориентированы. Нарушения дыхания по периферическому типу присоединяются несколько позже, по мере скопления слизи или затекания крови и цереброспинальной жидкости в дыхательные пути, появления спазма голосовой щели, снижения глоточного рефлекса и присоединения пневмонии.

При крайне тяжелом ушибе мозга очаг размозжения оказывает на мозговую ткань такое же влияние, как любой объемный процесс, создающий прогрессирующую компрессию головного мозга (гематома, инородное тело и др.).

Поражение головного мозга: виды нарушений и возможное лечение

Консервативная терапия при ушибах мозга .сопровождающихся обширным субарахноидальным кровоизлиянием, должна включать(помимо средств, применяемых при сотрясении мозга) антибактериальную терапию для профилактики менингита и менингоэнцефалита, особенно в случаях перелома основания черепа, выведение крови из подоболочечных пространств путем повторных люмбальных пункций до санации цереброспинальной жидкости.

Срок постельного режима для больных с легкими степенями ушиба мозга ограничивается 2 нед, со средними 2-3 нед и с тяжелыми – 4 нед. Выписка из стационара для амбулаторного лечения в зависимости от тяжести повреждения в среднем осуществляется на 18-40-е сутки после травмы. При грубых очаговых расстройствах больного переводят на инвалидность. Срок нетрудоспособности в относительно благоприятных случаях 8-16 нед.

Для ушиба головного мозга характерно сочетание оборотных функциональных и устойчивых (необратимых) морфологических изменений головного мозга с первичными кровоизлияниями и контузийнимы очагами.

Для клиники ушиба головного мозга характерны на фоне выраженных общемозговых симптомов стойкие очаговые симптомы нарушения функций полушарий и ствола головного мозга. Наличие переломов костей черепа и крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние) также указывают на ушиб головного мозга.

При ушибе головного мозга легкой степени клинические симптомы сходны с таковыми при сотрясении головного мозга. Однако могут проявляться менингеальные симптомы, как следствие субарахноидального кровоизлияния, возможны также переломы костей черепа. Неврологическая симптоматика регрессирует в течение 2-3 недель, в фазе клинической компенсации. У большинства больных наступает полная социально-трудовая реадаптация.

бради-, тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ, субфебрилитет.Как правило, оказывается менингеальный синдром, четкая неврологическая симптоматика. Очаговые симптомы повреждения нервной системы сглаживаются течение 3-5 недель. При ушибе средней степени, как правило, обнаруживается кровь в ликворе и переломы костей черепа. Длительное время наблюдаются остаточные явления перенесенной ЧМТ.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется длительной потерей сознания по типу выраженного психомоторного возбуждения, часто – выраженный менингеальный синдром, при люмбальной пункции выражена субарахноидальные геморрагия, грубые неврологические симптомы – «плавающие» глазные яблоки, анизокория, парезы и параличи, судороги общие или очаговые, децеребрационная ригидность, часто бывают переломы как свода, так и основания черепа.Неврологическая симптоматика регрессирует, как правило, медленно, фаза компенсации не всегда является полной.

Эпидуральное (экстрадуральное) кровоизлияние

Эпидуральное кровоизлияние при повреждении артерий и вен мозговых оболочек, венозных синусов и диплоических вен, отслаивая твердую мозговую оболочку от костей черепа, вызывает сдавление головного мозга и относится к хирургическому виду черепно-мозговой травмы. Признаком сдавления является продолжающееся или новое (после светлого промежутка) нарастающее ухудшение состояния пострадавшего спустя несколько часов или суток после травмы.

Реабилитация после ЧМТ

В последнем случае на фоне некоторого благополучия больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Вновь возникают или усиливаются головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Больные оглушены, сознание в начале помрачено и переходит в кому. В отдельных случаях возможны психомоторное возбуждение и эпилептические припадки.

Общемозговые расстройства сочетаются с локальными соответственно расположению гематомы. Очень важным клиническим симптомом является анизокория: расширение зрачка на стороне поражения вплоть до паралича его и полного отсутствия фотореакицй. Нередко возникают глазодвигательные расстройства: птоз, расходящееся косоглазие, парез взора.

На стороне сдавления иногда выявляют отек зрительного нерва, на противоположной стороне – пирамидную недостаточность. Кровь в церебральной жидкости отсутствует, давление чаще выше 200 мм вод. ст., оболочечные симптомы могут отсутствовать. На краниограммах чаще определяют повреждения на стороне гематомы. В области линейного перелома черепа пальпируется подапоневротическая гематома в виде валика.

Сдавление головного мозга

При закрытой черепной травме возможно сжатие гематомой, который вследствие кровоизлияния из поврежденных сосудов мозговых оболочек или венозных синусов. Различают епщуральни, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. Каждой из этих форм присуща своя клиническая симптоматика. Сжатие, которое влечет эпидуральная или субдуральная гематома, характеризуется прогрессирующими общемозговыми симптомами, которые могут появиться после улучшения, казалось бы, состояния больного (светлый промежуток при эпидуральной гематоме составляет от 3 до 36 ч, при субдуршиьний гематоме – от 1 до 14 суток) .

При субарахноидальном кровоизлиянии сразу после травмы или через 2-3 дня возникают общемозговые и менингеальные симптомы. В спинномозговой жидкости выявляется значительная примесь крови. Для подтверждения диагноза эпи-и субдуральной гематомы большое значение имеют дополнительные методы исследования.

Лечение эпи-и субдуральных гематом хирургическое. Лечение при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии такое же, как и при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии. При подозрении на сжатие мозга (эпи-или субдуральную гематому) больного необходимо срочно транспортировать в нейрохирургическое отделение, оказав первую догоспитальной помощи.

[Рис.1][Рис.2][Рис.3][Рис.4][Рис.5]

Ушиб головного мозга на КТ-3

[Рис. 5] Ушиб головного мозга на КТ

Последствия тяжелой ЧМТ

Сдавление, компрессия (у некоторых авторов – сдавливание) головного мозга может быть обусловлено внутричерепными гематомами (эпидуральные, субдуральные, внутримозговое и внутрижелудочковое), гидромы (гигрома), вдавленными переломами, а также нарастающим агрессивным отеком мозга, пневмоцефалия. Сжатие головного мозга может быть без сопутствующего ушиба или на фоне ушиба.

Под гематомой следует понимать такое количество крови, которое может вызвать синдром компрессии и дислокации головного мозга. Различают острые гематомы – клиническое проявляются нарастанием симптоматики в первые несколько суток после травмы, подострые гематомы – клиническое проявляются в первые 2-3 недели и хронические гематомы, клиническая картина которых проявляется в более поздние сроки.

Классическая картина травматического внутричерепной гематомы характеризуется следующей динамикой: непосредственно после травмы головы у больного развивается первичный симптомокомплекс черепно-мозговой травмы в виде общемозговой (обязательно – нарушение сознания) и очаговой симптоматики. С предварительным диагнозом сотрясения или ушиба головного мозга больные поступают в лечебное учреждение.

Хотя у больного формируется гематома, в результате действия компенсаторных механизмов этот период сменяется периодом мнимого благополучия, то есть, «светлым» промежутком с регрессом неврологической симптоматики. Этот латентный период, длительность которого обусловлено источником кровотечения, выраженностью резервных пространств (субарахноидальные пространства, цистерны, желудочки мозга), сменяется периодом клинического проявления внутричерепной гематомы, который характеризуется повторным нарастанием внутримозговых, очаговых, в том числе стволовых, симптомов.

Наиболее информативными клиническими признаками внутричерепной гематомы является нарастание на фоне нарушенного сознания парезов и параличей конечностей, анизокория, брадикардия, эпилептические припадки, «светлый» промежуток (в том числе и так называемый «стертый светлый» промежуток без выраженного улучшения состояния больного).

Такой классический ход, как правило, характерен для субдуральной гематомы, где источником кровотечения является поврежденные вены или синусы головного мозга, иногда – артериальные и артериовенозные аневризмы сосудов головного мозга. Субдуральная гематома – это скопление крови или ее сгустков под твердой мозговой оболочкой, как правило, над 2-3 долями мозга.

Источником кровотечения при эпидуральных гематомах (локализуются над твердой мозговой оболочкой) является оболочковые сосуды (a. meningea media или ее веточки), разрывы синусов, кровотечение из вен диплое. Они чаще локализуются в височной области и ограниченные швами кости (по линии прирастание твердой мозговой оболочки).

Эпидуральные гематомы характеризуются быстрым (артериальное кровотечение) нарастанием симптоматики (гомолатеральных мидриаз, контра-латеральный гемипарез), коротким «светлым» промежутком, часто стертым, выраженностью общемозговой симптоматики (чаще – сопор, кома, а не оглушение, как при субдуральные гематомы), сочетанием с переломом височной кости на стороне гематомы.

Для внутримозговых и внутрижелудочковых гематом характерна выраженная как общемозговая, так и очаговая симптоматика, возможна горметония и децеребрацийна ригидность, появление которых указывает на неблагоприятный прогноз.

При гидромы происходит локальное накопление ликвора в субдуральном пространстве (между твердой и арахноидальные оболочками) через надрыв (разрыв) арахноидальные оболочки по типу клапана, который пропускает ликвор в одном направлении. В клинической картине среди симптомов нарастающей компрессии головного мозга часто наблюдается симптоматика раздражения коры головного мозга – эписиндром.

основывается на тщательном обследовании соматического, психоневрологического статуса больного с учетом динамики клинической картины и вспомогательных методов обследования. Вспомогательные методы обследования проводятся в определенной последовательности, начиная с простых, и при неясности диагноза, дополняются сложными методами обследования.

Самым простым и доступным неинвазивным методом диагностики при этом является эхо-энцефалография (ЭхоЭГ). ЭхоЭГ впервые применил в 1955г. шведский ученый H. Leksel. Выраженность смещения срединного эха (М-эхо) более 4-6 мм, появление дополнительного эхо-сигнала («гематомный эхо»), позволяют уточнить диагноз внутричерепной гематомы. Но при гематомах лобнополюснои, затылочной, двусторонней локализации смещения срединного эхо может быть незначительным и даже отсутствовать.

Краниография (обзорная в 2-х проекциях и прицельная) при ЧМТ показана всем больным. В диагностике внутричерепных гематом она имеет косвенное значение. Наличие переломов костей черепа, особенно височной кости, повышают вероятность образования внутричерепной гематомы. По данным Г. А. Педаченко (1994), переломы костей черепа обнаруживаются в 66% случаев острых субдуральных гематом, 33% – подострых гематом и у 50% – внутри-мозговых гематом.

Люмбальная пункция при подозрении на внутричерепную гематому должна проводиться с большой осторожностью. Высокий ликворное давление, наличие субарахноидального кровоизлияния указывают на вероятность гематомы. Но ликворная гипотензия, особенно при ликвореи, не исключает наличия внутричерепной гематомы.

Противопоказанием к проведению люмбальной пункции в острый период является выраженный гипертензионный синдром, наличие витальных нарушений, быстрое нарастание компрессионного синдрома. В случаях, или диагноз внутричерепной гематомы не вызывает сомнений, необходимость в проведении люмбальной пункции отпадает.

Церебральную ангиографию в диагностике травматического внутричерепной гематомы впервые применил в 1936 г. W. Zohr. Она позволяет уточнить не только локализацию, но и дифференцировать различные виды гематом (эпидуральную, субдуральную, внутримозговое).

Медицинская помощь при ЧМТ

Смещение сосудов (передней и средней мозговых артерий, мозжечковых артерий и вен мозга), замедление мозгового кровотока, наличие бессосудистых зоны указывают на внутричерепную гематому, ее характер и локализацию. Для эпидуральных гематом характерна бессосудистых зона в форме двояковипуклои линзы. Для субдуральных гематом – бессосудистых зона в виде серпа или полумесяца с неровным внутренним сосудистым контуром.

В последние годы церебральная ангиография при дифференциальной диагностике гематом вытесняется компьютерной томографией (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ). Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография совершили революцию в диагностике ЧМТ. КТ является главным методом обследования в острой стадии, а МРТ более информативна в подострой и хронической стадиях.

Для внутричерепной гематомы характерны прямые симптомы – изменение плотности гематомы по сравнению с мозговым веществом, и косвенные симптомы – смещение желудочковой системы. Эпидуральная гематома имеет двояковипуклу форму. Она ограничена внутренней пластинкой черепа и твердой мозговой оболочкой по линии прикрепления к черепных швов.

Субдуральная гематома не ограничена линией швов костей 1 распространяется на большую часть полушария. Внутримозговые-В1 гематомы и субарахноидальные кровоизлияния могут иметь самую разнообразную форму. Контузийни очага мозга характеризуются зоной повышенной, пониженной или нормальной плотности, что может быть окружена отеком.

Последним диагностическим и первым хирургическим приемом при внутричерепных гематомах является наложение диагностических поисковых (трефинацийних) фрезових отверстий.

Диагностические возможности трефинации значительно возрастают, если ревизию проводят с помощью эндоскопа (ендоенцефалоскопа с волоконной оптикой и световодом). Фрезой отверстия ориентируют в соответствии со схемой Кронлейна и топографией сосудов твердой мозговой оболочки, проекцией латеральной (сильвиевой) и центральной (роландова) борозд мозга, венозных синусов, расположением переломов костей черепа.

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая, эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» — развернутого или стертого — зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Внутримозговая гематома

Субдуральные гематомы возникают при разрыве гекоранимых мозговых вен в субдуральном пространстве. Отличаются более медленным развитием компрессии мозга, более длительным “светлым промежутком”, наличием менингеальных симптомов и обнаружением крови в цереброспинальной жидкости. Остальные симптомы общие как для эпидуральных, так и субдуральных гематом.

Небольшие субдуральные гематомы могут оставаться нераспознанными. Если субдуральная гематома обнаружена позднее чем через 48 ч с момента травмы при относительно благополучном состоянии больного до 10 сут с момента травмы, такое течение повреждения принято считать подострым. Хроническая субдуральная гематома имеет тенденцию к увеличению и иногда может расцениваться как опухоль головного мозга;

Лечение перечисленных форм только хирургическое.

В отличие от оболочечной гематомы, которая часто характеризуется преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой, при внутримозговой гематоме нередки обратные соотношения.

Лечение внутримозговых гематом в большинстве случаев оперативное. Экстренное хирургическое вмешательство необходимо при всех видах компрессионных переломов свода черепа.

Подходы к лечению и реабилитации

  1. Восстановление сердечно-легочной деятельности: а) туалет бронхиального дерева, б) интубация, в) при отсутствии надежды на восстановление адекватного спонтанного дыхания на протяжении ближайших 2-3 сут – трахеостомия, г) проведение искусственной вентиляции легких, д) пункция подключичной вены для длительного переливания крови, кровезаменителей и лекарственных препаратов, е) при высоком венозном давлении и низком артериальном (менее 80 мм рт ст.) – внутриартериальное переливание крови и кровезаменителей.
  2. Восстановление деятельности мозга: а) массивная дегидрирующая терапия м переливанием мочевины или маннитола до 60-90 г сухого вещества одномоментно, инъекции лазикса, б) сосудорасширяющие средства для снятия спазма мозговых артерий (эуфиллин, но-шпа, дроперидол и др.), в) локальная гипотермия мозга, г) десенсибилизирующая терапия, д) борьба с ацидозом (переливание раствора гидрокарбоната натрия). Насыщение организма кислородом. Если артериальное систолическое давление длительно держится не ниже 80 мм рт ст, может быть предпринято диагностическое или радикальное хирургическое вмешательство на мозге.

При открытой черепно-мозговой травме первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев раны мягких тканей головы, удалении костных отломков, при проникающих ранениях – удалении костных осколков, сгустков крови и мозгового детрита с помощью наконечника отсасывающего аппарата. Для предотвращения вторичного инфицирования при возможности рану мягких тканей следует зашить наглухо.

При закрытой черепно-мозговой травме с наличием вдавленного перелома свода черепа, вызывающего сдавление мозга, показано удаление отломков кости с наложением глухого шва на мягкие ткани головы. У больных, находящихся в относительно удовлетворительном состоянии, может быть произведена одновременно первичная краниопластика консервированной гомокостью или аллопластическим материалом. При тяжелом состоянии больного закрытие дефекта откладывают на различные сроки (от 2 нед до нескольких месяцев).

При внутричерепной гематоме возможна трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его до необходимых размеров. Применяют также костно-пластическую трепанацию. С этой целью делают полукружный или подковообразный разрез кожи и апоневроза с отсепаровыванием и откидыванием кожно-апоневротического лоскута ко лбу или к виску на широком основании.

Накладывают 4-6 фрезевых отверстий для проведения через них эластического проводника с пилой Джильи. Перепиливают кости между этими отверстиями с сохранением в области височной мышцы основания костного лоскута. Откидывают костно-пластический лоскут на мышечной ножке, рассекают твердую мозговую оболочку подково- или крестообразным разрезом и обнажают мозговую ткань. На окончании операции укладывают костно-пластический лоскут на место.

В стационаре медицинский персонал проверяет сознание пострадавшего, реакцию зрачков, силу мышечного тонуса, частоту сердечных сокращений, температуру тела, артериальное давление.

Внешние порезы и ссадины обрабатываются, глубокие повреждения – зашиваются. Лечение головы после травмы предполагает нейрохирургическое вмешательство по нескольким показаниям:

  • субдуральная гематома;
  • субарахноидальное кровотечение;
  • перелом основания черепа;
  • ушибы головного мозга, которые могут осложниться тромбозом.

Линейные переломы костей заживают самостоятельно, при вдавлении требуется реконструктивная хирургия. После открытых переломов назначают антибиотики для профилактики инфекции.

Лечить нужно не только внешние признаки ЧМТ. Терапия направлена на стабилизацию состояния пациента. При повышенном внутричерепном давлении используют маннитол, гипервентиляцию или дренаж спинномозговой жидкости, диуретики. При гипертонии назначают таблетки баклофен. Для снижения приступов эпилепсии применяют противосудорожные препараты.

Лечение травматического повреждения головного мозга определяется тяжестью состояния. В легких случаях прописывают отдых (постельный режим) и обезболивающие средства. При тяжелой степени требуются госпитализация и медикаментозная поддержка.

Тяжесть травмы определяется обстоятельствами их получения. Падение с лестниц, кровати, в душе, а также домашнее насилие — одни из основных причин бытовых ЗЧМТ. Среди спортсменов распространены сотрясения мозга.

На серьезность повреждений влияет скорость нанесение удара, наличие вращательного компонента, что отражается на клеточной структуре. Травмы, сопровождаемые образованием сгустков крови, нарушают поступление кислорода и вызывают многоочаговые поражения.

Медицинская помощь требуется при появлении сонливости, изменении поведения, головной боли и ригидности затылочных мышц, расширении одного зрачка, потери способности двигать рукой или ногой, многократной рвоте.

Задача хирургов и неврологов — предотвратить дальнейшие повреждения мозговых структур и снизить внутричерепное давление. Обычно цель достигается при помощи мочегонных, противосудорожных препаратов. При внутричерепных гематомах требуется хирургическое вмешательство для удаления запекшейся крови. Хирурги создают окно в черепной коробке для шунтов и отведения избыточной жидкости.

После закрытой ЧМТ госпитализация обязательна, поскольку всегда есть риск наличия гематомы и потребность в ее удалении. Пациенты с ранами направляются на лечение в хирургию, а без ран — в неврологическое отделение. При оказании неотложной помощи используют обезболивающие и седативные средства.

В стационаре назначается постельный режим первые 3 – 7 дней и госпитализация продолжается до 2 – 3 недель. При нарушениях сна дают бромкофеиновую микстуру, вводят 40% раствора глюкозы для восстановления нервной ткани, а дальше — ноотропные препараты, витамины группы В и С. Улучшению циркуляции ликвора способствует «Трентал», а также «Эуфиллин» в остром периоде.

Ликворная гипотония является показанием к усиленному потреблению жидкости, инфузии изотонического раствора хлорида натрия и Рингера-Локка, а также общеукрепляющей терапии.

При ушибе головного мозга требуется восстановить дыхание и гемодинамику с помощью интубации, введения седативных и противосудорожных средств. Осуществляются противоотечная терапия и обезболивание. Легкий ушиб лечится по принципу сотрясения. Требуется дегидратационная или гидратационная поддержка в зависимости от внутричерепного давления, выполняются разгрузочные пункции спинномозговой жидкости.

Средне-тяжелые ушибы требуют устранения гипоксии и отека введением смесей лития, антигистаминных средств и нейролептиков. Выполняется снижение воспаления и восстановление гемостатики, а также санация ликвора. При тяжелых ушибах проводятся нейровегетативные блокады для восстановления функций подкорковых и стволовых отделов. Против гипоксии вводятся антигипоксанты.

Пострадавшим с внутричерепными гематомами необходимо срочное хирургическое лечение. Методы определяются на основе диагностики, выявления острого и хронического кровоизлияния. Чаще всего используется костно-пластическая трепанация.

Диагностическим и хирургическим инструментом становится наложение поисковых фрезевых отверстий, проведение эндоскопической ревизии. При обнаружении патологий твердой мозговой оболочки фиксируют гематому, а диагноз устанавливается ее вскрытием. Одновременно проводится лечение дополнительными фрезевыми отверстиями.

После операции и медикаментозной терапии пациентам нужна помощь для восстановления основных моторных и когнитивных навыков. В зависимости от локализации повреждения они учатся заново ходить, говорить, восстанавливают память. При закрытых ЧМТ лечение продолжается амбулаторно.

На протяжении 2 – 6 месяцев после закрытой ЧМТ пациенту следует воздерживаться от употребления спиртных напитков, поездок в страны и регионы с другими климатическими условиями, особенно избегать активного воздействия солнца на голову. Рабочий режим также должен быть смягчен, запрещена работа на вредных производствах и тяжелый физический труд.

После ушибов средней тяжести удается восстановить активность, в том числе социальную и трудовую. Возможные последствия закрытой черепно-мозговой травмы включают лептоменингит и гидроцефалию, что приводит к головокружениям, головным болям, сосудистым нарушениям, проблемам с координацией движений, сердечным ритмом.

Пациентам, выжившим после тяжелых травм, чаще всего присваивается инвалидность на фоне психических нарушений, эпилептических приступов, появления автоматизмов в речи и движениях.

Методы исследования больных при черепно-мозговой травме

Люмбальную пункцию проводят между остистыми отростками позвонков. Ориентиром межостистого промежутка между III и IV поясничными позвонками служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Больного укладывают в горизонтальное положение на левый или правый бок. Ноги приводят к животу, голову прижимают к груди.

При этом значительно расширяются межостистые промежутки, что облегчает проведение иглы. Кожу обрабатывают йодом и спиртом. Место пункции обезболивают путем введения 3-4 мл 0,5 % раствора новокаина внутрикожно и подкожно. После наступления анестезии производят пункцию подоболочечного пространства иглой, снабженной мандреном длиной 10-12 см и толщиной 0,5-1 см.

Игла должна проходить в строго сагиттальной плоскости и направляться несколько кверху соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. По мере продвижения к подоболочечному пространству игла встречает сопротивление со стороны межостистой и желтой связок, свободно проходит слой эпидуральной жировой клетчатки и возникает ощущение “проваливания” иглы.

Продвигают иглу еще на 1-2 мм и извлекают мандрен. Из иглы должна вытекать цереброспинаьнаяжидкость. В норме она прозрачна, вытекает редкими каплями. Для измерения давления этой жидкости пользуются манометрами. Самым простым является манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки. Вертикальное колено должно быть градуировано в миллиметрах.

Высота подъема цереброспинальной жидкости соответствует ее давлению в миллиметрах водяного столба. В норме в положении лежа оно равно 100-180, сидя – 250-300 мм вод ст. С диагностической целью извлекают 1-2 мл свободно вытекающей цереброспинальной жидкости. Отсасывание ее шприцем категорически воспрещается, так как возможны дислокация мозга и ущемление ствола!

Ангиография сосудов головного мозга как дигностический метод позволяет определить не только топику, но и характер поражения. Показаниями к производству ангиографии при черепно-мозговой травме служат:

  1. все случаи, когда при имеющемся подозрении на внутричерепную гематому остальные параклинические исследования не дают надежных диагностических критериев;
  2. если неясна сторона поражения;
  3. в позднем периоде черепно-мозговой травмы при возможности внутричерепной гематомы;
  4. в случаях дифференциальной диагностики между локальным ушибом мозга и внутримозговой гематомой.

Энцефалография позволяет уточнить диагноз в 45-95 % случаев. Исследование основано на том, что ультракороткие волны, направленные во фронтальной плоскости, отражаются в виде эха от структур срединной линии мозга. Производя это исследование с обеих сторон головы, можно рассчитать смещение структур сагиттальной линии в противоположную сторону от объемного процесса и определить наличие гематомы и сторону поражения. Противопоказаний к этому исследованию нет. Недостатком его является возможность уточнения топики, но не характера поражения.

Пробная трепанация черепа с наложением поисковых фрезевых отверстий получила широкое распространение и в большинстве случаев дает наиболее ценные сведения о состоянии полости черепа при его травме. Техника трепанации чрезвычайно проста. Осложнений практически не наблюдается. Она может быть произведена под местным обезболиванием.

Диагностическое фрезевое отверстие накладывают в области проекции средней оболочечной артерии на предполагаемой стороне очага, где чаще всего локализуются оболочечные гематомы. Если сторона расположения гематомы неясна, фрезевые отверстия накладывают с обеих сторон в количестве от 1 до 4. Для тотального удаления гематомы и полноценного гемостаза чаще всего приходится расширять фрезевое отверстие кусачками до размеров 4×6 или 6×6 см, т.е. переходить к осуществлению декомпрессионной трепанации черепа.

Диагностика закрытой ЧМТ

После удаления гематомы и тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место и накладывают узловые шелковые швы. Если имеется выраженный отек мозга, твердую мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее пластику. При отсутствии эпи- и субдуральной гематомы показана диагностическая пункция мозга и боковых желудочков, что осуществляется тупой мозговой канюлей.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
onivnas.ru