Повреждения второго шейного позвонка

Лечение травм шейного отдела позвоночника

Травма C1 – C2

Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких либо амортизаторов способствует их повреждению. Перелом С1 описал Джефферсон.

Схематическое изображение перелома Джеферсона
Схематическое изображение перелома Джеферсона

Механизм травмы:

  1. ныряние головой вниз,
  2. падение тяжести на голову.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Травма сопровождается болью, резким ограничением движений в шейном отделе позвоночника, пациент удерживает свою голову руками. Выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях: стандартная боковая рентгенография и прямая рентгенограмма через широко открытый рот. На прямой рентгенограмме в норме наружные поверхности С1 и С2 совпадают и находятся на одной линии, зуб С2 располагается по середине между боковыми массами С1. При переломе Джеферсона боковые массы С1 выходят за пределы боковых масс С2.

Схематическое изображение и рентгенограмма с признаками расхождения боковых масс С1 позвонка при переломе Джеферсона
Схематическое изображение и рентгенограмма
с признаками расхождения боковых масс С1 позвонка
при переломе Джеферсона

Лечение при неосложненных переломах:

  1. торакокраниальная гипсовая повязка на период до 6 месяцев. Сращение медленное. В случае несращения выполняется окципитоспондилодез;
  2. лечение с использованием «Гало»-аппарата сроком 3–4 месяца.

Перелом С2 Это переломы зубовидного отростка. Механизм травмы как при переломах Джефферсона. В зависимости от направления силы воздействия на позвоночник выделяют переломы зубовидного отростка С2:

  1. сгибательные переломы (зуб смещается кпереди);
  2. разгибательный (зуб смещается кзади);
  3. перелом без смещения.

Перелом зубовидного отростка может происходить:

  1. у основания;
  2. по середине;
  3. у верхушки.
Локализация переломов зубовидного отростка С2 позвонка
Локализация переломов зубовидного отростка С2 позвонка

Лечение переломов зубовидного отростка: перелом без смещения лечится консервативно методом: вытяжение на петле Глиссона 1–1,5 месяца с последующим наложение торакокраниального гипсового корсета сроком на 4–6 месяцев.

Повреждения второго шейного позвонка

Переломы со смещением требуют репозиции. Одним из лучших методов оперативного лечения данного типа повреждения является наложение «Гало»-аппарата с последующей репозицией. Сроки аппаратного лечения – 3–4 месяца.

В шейном отделе позвоночника эти повреждения составляют до 70% повреждений. Возникают при резком повороте головы в сторону, чаще в детском возрасте. При ротационном подвывихе повреждается капсульно-связочный аппарат. При этом голова находится в вынужденном положении, как при врождённой мышечной кривошее, имеется рефлекторное напряжение мышц, ограничение движений и болезненность.

На рентгенограмме через рот имеется разное расстояние между зубом и боковой массой С1.

Рентгенологические признаки ассиметрии между зубом С2 и боковыми массами С1
Рентгенологические признаки ассиметрии между зубом С2 и боковыми массами С1

При лечении используют петлю Глиссона с грузом до 1–2 кг (для детей – 1 кг, для взрослых– 2 кг) в течение 7–10 дней, затем воротник Шанца. Фиксация воротником до 1 месяца после травмы.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом «палача», повреждение Педерсона). Данный тип повреждения возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время ДТП. Происходит перелом межсуставной части дуги С2 позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди.

Схематическое изображение травматического спондилолистеза С2 позвонка
Схематическое изображение травматического спондилолистеза С2 позвонка

Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва (половина затылочной области), ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позвоночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния.

Так как анатомически спинномозговой канал в шейном отделе позвоночника широкий, повреждения чаще бывают неосложнёнными.

Повреждения второго шейного позвонка

Лечение:

  1. скелетное вытяжение в положении экстензии 3 недели с последующим наложением торакокраниальной гипсовой повязки на 3 месяца;
  2. методика лечения «Гало»– аппаратом сроком до 4-х месяцев.

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи С3–С7 позвонков являются наиболее часто встречающимися нестабильными повреждениями этого отдела позвоночника.

При свежих вывихах и переломо-вывихах на уровне С2-С7 позвонков в рамках оказания ургентной помощи вправление сместившихся позвонков считается экстренным видом помощи, которая должна оказываться в специализированных отделениях (ручное вправление по Гютеру, скелетное вытяжение за теменные бугры или на петле Глиссона).

Торако-краниальная гипсовая повязка
Торако-краниальная гипсовая повязка

Консервативное лечение показано пациентам при наличии I степени повреждения тел позвонков и отсутствии неврологической симптоматики. При консервативном лечении вытяжение осуществляют в течение 6–7 недель, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3–4 месяца. Она накладывается в условиях разгрузки и гиперэкстензии шейного отдела. Отдельным пациентам осуществляют иммобилизацию шеи гипсовым или съемным ортопедическим воротником Шанца еще в течение 4–5 недель.

Оперативное лечение. Показания: безуспешное закрытое вправление, повреждения с выраженной нестабильностью, осложненные переломо-вывихи.

Цель операции:

  1. ранняя декомпрессия сосудисто-нервного содержимого позвоночного канала,
  2. восстановление анатомических взаимоотношений в пораженных сегментах,
  3. прочная стабилизация позвоночника,
  4. ранняя активизация и полноценная реабилитация пациентов.

Основные оперативные вмешательства при травмах на шейном отделе позвоночника: «Гало»-фиксация, операции переднего и заднего спондилодеза.

«Гало»-аппарат
«Гало»-аппарат

При травматических неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника предпочтительным методом лечения является применение «Гало»-аппарата.Это позволяет выполнить репозицию позвонков, осуществить жесткую стабилизацию сегмента, активизировать пациента и улучшить качество его жизни.

В основном данная методика применяется при травмах верхнешейного отдела позвоночника переломах и переломо вывихах С1-С2, но также она может быть применена в лечении нестабильных повреждений средне- и нижнешейного отдела позвоночника.

«Гало»-фиксация при травме переломо-вывиха С2
«Гало»-фиксация при травме переломо-вывиха С2

Наложение «Гало»-аппарата. Операция выполняется под местной анестезией. Закрепляется сфера аппарата винтами, фиксированными в наружной кортикальной пластинке лобной и затылочной кости. Затем одевается на грудную клетку пластиковый корсет, который посредством репозиционных штанг соединяется со сферой.

Интраоперационно осуществляется закрытая репозиция перелома и стабильная фиксация в данном аппарате. Возможно выполнение окончательной репозиции на 2–5 сутки. Пациентам с первых суток после операции разрешается ходить. Через 3–4 месяцев после демонтажа аппарата иммобилизация осуществляется стандартным воротником Шанца сроком от 1 до 2 месяцев в зависимости от рентгенографических данных и результатов КТ.

Методика переднего и заднего спондилодеза при травмах шейного отдела позвоночника применяется при нестабильных, осложненных переломах или переломо-вывихах. Используются различные варианты декомпрессивно-стабилизирующих металлокостнопластических операций на передних отделах позвоночника: передний спондилодез с применением ауто-, аллотрансплантатов, накостных пластин, имплантатов из пористого титана и т.д.

Рентгенограммы пациента с переломо-вывихом С3 до и после оперативного лечения – передней декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза аутотрансплантатом С3-С4
Рентгенограммы пациента с переломо-вывихом С3 до и после оперативного лечения – передней декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза аутотрансплантатом С3-С4

При выполнении переднего спондилодеза осуществляется доступ к передне-боковым поверхностям тел позвонков, производится частичная или полная резекция поврежденного позвонка со смежными дисками, выполняется декомпрессия спинного мозга и корешков с последующим замещением полученного дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом. Для более прочной стабилизации костную пластику дополняют металлоконструкциями.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа на шейном отделе позвоночника выполняются при осложненных переломах позвонков, когда повреждается задний опорный комплекс.

  1. Методы лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов грудной и поясничной локализации:
  2. метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом,
  3. функциональный метод,
  4. комбинированный консервативный метод, консервативно-функциональный метод ранней активизации пациентов.

1. Метод одномоментной репозиции. В основу метода положено одномоментное переразгибание позвоночника. Неповрежденная передняя продольная связка, а также лежащие на передней поверхности позвоночника мышцы выдерживают усилие в нижнегрудной и поясничной области до 500 кг.

Экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет
Экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет

Показания. Компрессионные, клиновидные, стабильные переломы тел грудных и поясничных позвонков 1–2 степени тяжести у физически крепких молодых людей. При гиперэкстензии за счет напряжения передней продольной связки, которая прочно соединена с передней поверхностью тел позвонков, происходит восстановление высоты тела сломанного позвонка, нормальных анатомических взаимоотношений в дугоотростчатых суставах между спинным мозгом и стенками позвоночного канала.

Оптимальным сроком для одномоментной репозиции является 6–10 день после травмы. После обезболивания пациент укладывается лицом вниз на столах разной высоты таким образом, что поясничный и нижний грудной отдел хорошо провисают. В достигнутой гиперэкстнзии туловище обертывается ватно-марлевой повязкой и накладывается торакоабдоминальный гипсовый корсет.

Репозиция перелома позвоночника на разновысоких столах
Репозиция перелома позвоночника на разновысоких столах

На 2–3 день выполняется рентгенография позвоночника в боковой проекции. С первых дней проводят физиотерапию, ЛФК, массаж. Через 2 недели из положения лежа разрешается вставать и ходить. Сидеть пациенту разрешается значительно позже, через 1,5–2 месяца, так как в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальная.

Иммобилизация гипсовым корсетом продолжают в течение 4–6 месяцев, а в дальнейшем до 1 года – съемным ортопедическим корсетом. Трудоспособность восстанавливается через 1 год.

Перелом зубовидного отростка

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Одним из частых видов повреждения является перелом
зубовидного отростка.

Имеется особенность кровоснабжения зубовидного отростка,
которая определяет тактику при различных видах его переломов. Зубовидный
отросток, так же как и ладьевидная кость, расположенная в лучезапястном суставе,
имеет конечный тип кровоснабжения, т.е. сосуды, переходя из тела
CII через основание зуба, не встречают себе
подкрепления, и при переломах, проходящих через основание зуба, его верхушка, да
и весь отросток лишен питания, отсюда большая вероятность несращения переломов и
необходимость длительной иммобилизации с целью реваскуляризации зубовидного
отростка.

Различают три типа переломов зубовидного отростка (рис.
43). Точный механизм их неизвестен. В повреждении такого вида участвуют
горизонтальное смещение, чрезмерное сгибание, разгибание, наклоны в стороны и их
комбинации.

Рис. 43. Три
типа перелома зубовидного отростка: А — первый тип, Б — второй тип, В — третий
тип.

Больные жалуются на боль в затылке или под ним, они не
мотуг или не хотят находиться в вертикальном положении, не поддерживая голову
руками. Неврологические расстройства, обычно с частичным нарушением проводимости
спинного мозга, подвергаются регрессу при правильно выбранном способе лечения.

I тип — отрывной перелом верхушки зуба в месте
прикрепления действенной связки зуба. Считается стабильным видом повреждения,
даже если имеет место атланто-окципитальный вывих. Несмотря на возможность
асептического некроза и несращения не требует оперативного вмешательства.
Диагноз ставится на основании рентгенографии через рот. Лечение с помощью
иммобилизации в воротнике или головодержателе до 4 недель — до стихания болевого
синдрома.

II тип — поперечный перелом основания зуба. При этом
может быть смещение отломка кпереди или кзади, что является причиной
нестабильности и неврологических расстройств, и этот вид повреждений еще можно
назвать трансдентальным вывихом CI.

Установить перелом зубовидного отростка
II типа со смещением не трудно, он диагностируется как на прямой, так и
на боковой рентгенограммах.

Перелом же без смещения иногда обнаружить очень трудно. На
боковой спондилограмме в остром периоде травмы обязательно имеется утолщение
превертебральных тканей за счет гематомы, в прямой проекции через рот можно
увидеть линию перелома, хотя иногда она и не видна, поскольку перекрывается
наложением передней дуги атланта.  При достаточно четкой клинике следует
повторить рентгенограмму через рот незначительно изменив направление луча, чтобы
удалить это наложение.

Иногда в свежих случаях перелома II типа без смещения
рентгенодиагностика не помогает, клиническая картина смазана, больной жалуется
только на боли в шее при движениях. В этих случаях для уточнения диагноза
следует повторить спондилографию через 2-3 недели; линия перелома становится
отчетливой, поскольку происходит резорбция кости вокруг него. Естественно, что
больному с подозрением на перелом зубовидного отростка следует наложить внешнюю
иммобилизацию.

Функциональные рентгенограммы со сгибанием и разгибанием
при переломах зубовидного отростка противопоказаны, т.к. смещение зуба при этом
может оказаться фатальным.

Точно поставить диагноз перелома зубовидного отростка
необходимо потому, что в 37% наблюдений, по данным Anderson et D’Torso, переломы
II типа не срастаются. А при несросшихся переломах
зубовидного отростка больных необходимо оперировать.

Повреждения второго шейного позвонка

Консервативному лечению подвергаются все случаи свежих
переломов зубовидного отростка без смещения, а также со смещением, после того,
как с помощью скелетного вытяжения или вытяжения за петлю Глиссона с грузами в
4,5 кг удается его устранить. Накладывается торакокраниальная гипсовая повязка
или аппарат типа Halo сроком на 6 месяцев.

Это минимальный срок, при котором
следует производить рентгенографический контроль. Если линия перелома
сохраняется, то иммобилизацию продлевают до 10-12 месяцев. Несращение перелома
зависит от нескольких факторов: от величины изначального смещения (свыше 5 мм —
большая вероятность несращения); от адекватности репозиции; от возраста больного
и эффективности иммобилизации.

Отсутствие сращения перелома зубовидного отростка
II типа — показание к оперативному вмешательству.

При неустраненном смещении зубовидного отростка тактика
зависит от вида дислокации зубовидного отростка. При смещении зубовидного
отростка кпереди с большим смещением компрессия спинного мозга двойная (рис. 37
б, в). Спереди на него давит тело аксиса, сзади – задняя дуга атланта. При
смещении зубовидного отростка кзади (рис. 37 г), именно он оказывает давление на
спинной мозг.

В этих случаях производится двухэтапное вмешательство. На
первом этапе при грубых передних дислокациях зубовидного отростка удаляется
задняя дуга атланта и задний край большого затылочного отверстия, производится
окципитоспондилодез. Вторым этапом удаляется тело аксиса и зубовидный отросток,
которые заменяются аллотрансплантатом.

При смещении зубовидного отростка кзади на первом этапе
производится один из видов окципитоспондилодеза, а вторым этапом — либо удаление
зубовидного отростка, либо замена его на ауто- или аллотрансплантат.

Повреждения второго шейного позвонка

Второй этап выполняется трансфарингеальным доступом по Fang
H., Ong G. (1962) (рис.44).

Рис. 44. Схема
этапов операции доступом через рот: а — разрез по слизистой задней стенки
глотки, б — удаление с помощью бора фрагментов зубовидного отростка и тела
аксиса, оказывающих давление на спинной мозг, в — спондилодез
аутотрансплантатом, г — ушивание раны слизистой кетгутом.

III тип — перелом зубовидного отростка ниже его
основания, причем, линия перелома может проходить через один или оба верхних
суставных отростка CII. Фрагмент может смещаться или
нет. В последнем случае перелом стабилен и, как правило, хорошо срастается при
создании адекватной внешней иммобилизации сроками до 3—4 месяцев.

При переломе зубовидного отростка III типа со смещением
тактика такая же, как при II типе, т.е.
предпринимаются попытки устранить смещение либо путем выгяжения за теменные
бугры, либо на петле Глиссона. При успешном завершении этого приема —
иммобилизация с теми же сроками. При отсутствии эффекта от вправления и
имеющихся признаков компрессии спинного мозга — операция трансфарингеальным
доступом.

I тип — перелом, проходящий через ножку позвонка с
одной или с обеих сторон. Механизм этого повреждения в чрезмерном разгибании и
компрессии, результатом чего является перелом ножки дуги, или истмуса,
расположенного между суставным отростком и телом аксиса. При одностороннем
повреждении или двустороннем без смещения или с очень незначительным смещением —
ситуации стабильные, лечение проводится с помощью внешней иммобилизации сроками
до 4 месяцев.

II тип — при наличии смещения кпереди свыше 3 мм, в
процесс разрушения включаются передняя и задняя продольные связки. При этом
появляется некоторая деформация позвоночного канала — аксис изгибается кзади.
Ситуация потенциально нестабильная. Нельзя производить функциональную
рентгенографию позвоночника.

III тип — травматический спондилолистез аксиса,
перелом палача. Механизм повреждения аналогичен II типу, но сила повреждения
значительно выше. Линия перелома идет под прямым углом: вертикально через
симметричные отделы ножек дуг CII, затем
поворачивается горизонтально и продолжается кпереди через межпозвонковый диск
CII-III.

Происходит полное отделение тела аксиса от его дуги и тела
нижележащего позвонка. Ничем не удерживаемое тело аксиса вместе с атлантом и
черепом смещается кпереди (рис.45). Дужка остается на месте. Происходит как бы
травматическая декомпрессия спинного мозга на этом уровне и в изолированном виде
неврологической симптоматики, как правило, не бывает.

Рис. 45. Схема
(а) и фоторентгенограмма (б) при переломе «палача».

Такая травма ранее была описана при повешении по приговору
суда, и вслед за костными повреждениями наступал разрыв спинного мозга и смерть,
поэтому этот перелом называют переломом «палача». Это повреждение часто
возникает в результате автоаварий — при резком торможении происходит сильнейший
удар лобной областью о стекло, голова резко откидывается кзади.

При поступлении такого пациента с самого начала следует
тщательно иммобилизировать даже при обследовании голову пациента, лучше всего
руками помощника или родственника. После установления диагноза несколько человек
перекладывают больного на горизонтальную кровать и осторожно накладывается
скелетное вытяжение за теменные бугры с грузами 4-6 кг на 3-4 недели, с
рентгенографическим контролем, стараясь ликвидировать смещение в первые сутки.
Затем переводят больного в гипсовую торакокраниальную повязку до 4-6 месяцев.

Повреждения второго шейного позвонка

Рис. 46. Схема
окципитоспондилодеза при переломе «палача» (по Я.Л. Цивьяну).

При отсутствии результатов вправления, при нестабильности,
при тенденции к прогрессирующей дефомации, предпринимают окципитоспондилодез
(рис. 46) или передний спондилодез. Сроки иммобилизации после операции – 3
месяца.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

{amp}gt; Вывихи III – VII шейных
позвонков

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Перльмуттер О.А.
Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления):
03 апреля 2016 г. 14:15

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
onivnas.ru